Даний вид ТПЖ - оптимальний спосіб лікування хворих у віці 20-40 років з мінімальними вторинними ускладненнями цукрового діабету (рис. 9). Як виняток, можуть розглядатися пацієнти молодше 20 років, у яких є реальна можливість трансплантації нирки від живого родинного донора, так як споріднена трансплантація нирки, на відміну від трупної, має xopoшіе віддалені результати і вимагає меншої імуносупресивної терапії.
ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ЧАСТИНИ підшлункової залози ВІД ЖИВОГО родинного донора
Основні принципи відбору родинних донорів частини підшлункової залози універсальні і властиві іншим видам спорідненої органної трансплантації. На початковому етапі перевіряється наявність чи відсутність абсолютних протипоказань (дифузні і вогнищеві захворювання підшлункової залози, активний інфекційний процес, психотичні стани, наркотична, лікарська і алкогольні залежності).
Медична оцінка потенційного родинного донора частини підшлункової залози включає загальні та спеціальні методи дослідження. Якщо в результаті загального обстеження потенційного родинного донора не виявлено відхилень в стані здоров'я, то мета наступного діагностичного етапу - оцінка ендокринної функції підшлункової залози, що включає ряд спеціальних досліджень: визначення амілази і ліпази крові; визначення рівня глюкози крові натще; визначення вмісту глікозильованого гемоглобіну натщесерце; пероральний глюкозотолерантний тест; внутрішньовенний глюкозотолерантний тест.
Малюнок 10 - Дистальная резекція підшлункової залози у живого родинного донора: 1 - кукса підшлункової залози (головка і тіло); 2 - селезінка; 3 - кукса селезінкової вени у місця злиття з верхньої брижової веною; 4 - кукса селезінкової артерії у місця відходження від чревного стовбура.
Малюнок 11 - Трансплантація донорського дистального фрагмента підшлункової залози: 1 - трансплантат; 2 - ліва внутрішня клубова артерія реципієнта, анастомозірованной з селезінкової артерією трансплантата; 3 - анастомози між лівою зовнішньої клубової веною реципієнта і селезінкової веною трансплантата;
4 - вимкнена по Roux петля тонкої кишки, дренирующая панкреатичний протік трансплантата; 5 - сечовий міхур; 6 - лівий сечовід.
ОСНОВНІ АСПЕКТИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ трупних підшлункової залози
При трупної трансплантації підшлункової залози оцінка донорів і майбутнього трансплантата відіграють першорядну роль. Світовий досвід дозволив сформулювати критерії можливості використання трупного донора підшлункової залози:
• вік донора до 55 років (в ідеалі - до 40 років);
• маса тіла донора 30-100 кг (в ідеалі 30-80 кг);
• відсутність гемодинамічних порушень, адекватна перфузія і оксигенація органів;
• нормальний рівень глікозильованого гемоглобіну, відсутність в анамнезі відомостей про хворих на цукровий діабет;
• відсутність вогнищевих і дифузних уражень підшлункової залози.
До протипоказань для трупного донорства підшлункової залози відносяться:
• цукровий діабет I, II типів в анамнезі;
• хірургічні операції на підшлунковій залозі в анамнезі;
• важкі травми підшлункової залози;
• гострий і хронічний панкреатит;
• інтраабдомінальні гнійно-септичні процеси;
• тривала гіпотензія або гіпоксемія з розвитком значних органних (печінка, нирки) порушень;
Малюнок 12 - Забір підшлункової залози для трансплантації
(Лінії розрізів): 1-підшлункова залоза; 2-фрагмент дванадцятипалої кишки; 3-верхня брижова вена; 4-шлунок; 5-поперечно-ободова кишка;
6-селезінка; 7-селезінкова артерія
Для трансплантації забирається сегмент дванадцятипалої кишки в зоні впадання вірсунгова протоки, вся підшлункова залоза і селезінка (рис. 12). Для консервації використовується.
Трупні донори підшлункової залози умовно поділяються на: ідеальні, хороші і маргінальні.
До маргінальним відносяться донори віком старше 45 років; з гемодинамічної нестабільністю під час взяття трансплантата (доза допаміну> 10 мкг / кг / хв або використання двох різних вазопрессоров).
ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА ТРАНСПЛАНТАЦІЇ підшлункової залози
Хірургічна техніка трансплантації донорської підшлункової залози залежить, перш за все, від виду трансплантата (сегмент підшлункової залози від живого чи трупного донора, ціла трупна підшлункова залоза) і від поєднання пересадки підшлункової залози з пересадкою нирки.
Хірургічним доступом на операції у реципієнта можуть служити серединна лапаротомія або внебрюшінние доступ в нижніх квадрантах живота праворуч або ліворуч як при трансплантації нирки.
До теперішнього часу описано декілька методів трансплантації підшлункової залози в залежності від методики формування екзокринного дренажу. Найбільш поширеним вважається анастомоз між сегментом 12-палої кишки і сечовим міхуром, що дозволяє здійснювати моніторинг амілази сечі на підставі чого оцінюється функція трансплантата і діагностується криз.
Посттрансплантаційного період починається у реципієнта після реперфузії трансплантата підшлункової залози і формування екзокринного дренажу. Післяопераційне ведення пацієнта не має принципових відмінностей після спорідненої чи трупної ТПЖ і вимагає в ранні терміни прецизійного спостереження, а також негайної корекції порушень гомеостазу.
З перших годин посттрансплантаційного періоду проводять профілактику судинних тромбозів, ризик розвитку яких значно вище при спорідненої ТПЖ. З цією метою відразу після завершення судинної реконструкції призначають клексан, фраксипарин.
Реакція відторгнення і імуносупресивної терапії. Реакція відторгнення - неминучий наслідок складного процесу імунологічного та метаболічного взаємодій господар - трансплантат в посттрансплантаційному періоді. В даний час раціональним імуносупресивної лікуванням прийнято вважати забезпечення ефективного терапевтичного діапазону введенням мінімальних доз препаратів, застосовується стандартна багатокомпонентна иммуносупрессия.
ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ТОНКОЇ КИШКИ
Показання до трансплантації, особливості відбору реципієнтів
Трансплантація тонкої кишки розвивалася в світі з деяким запізненням порівняно з трансплантацією інших органів, однак до теперішнього часу стала визнаним методом лікування синдрому кишкової недостатності, яка виникає при довжині тонкої кишки менше 40 см від зв'язки Трейтца.
Синдром кишкової недостатності обумовлений нездатністю шлунково-кишкового тракту забезпечити водно-електролітний баланс і необхідний рівень абсорбції поживних речовин з огляду на різке зниження або відсутність ефективної площі всмоктування і пристінкового травлення. Особливо гостро проблема кишкової недостатності варто в педіатричній практиці в зв'язку з високими метаболічними потребами дитячого організму.
У патогенезі кишкової недостатності переважають процеси мальабсорбції і енергетичної заборгованості клітин, які характеризуються формуванням абсолютного дефіциту ліпідів, гідрокарбонатів, білків, вітамінів та інших поживних речовин. Це призводить до низького рівня метаболізму, тотального дефіциту основних макроергічних з'єднань і різкого водно-електролітного дисбалансу. У клінічній картині захворювання переважає діарея.
Показання до трансплантації кишечника:
- странгуляційна кишкова непрохідність,
- порушення кровопостачання тонкої кишки внаслідок тромбозу брижових вен (гіперкоагуляція внаслідок мутації фактора V, білка С або S, дефіциті антитромбіну III і ін. причини);
- відсутність м'язової оболонки кишки,
Протипоказання до трансплантації кишечника:
До абсолютних протипоказань відносять: не піддаються медикаментозному лікуванню порушення функцій життєво важливих органів; наявність інфекційних процесів з вираженою клінічною картиною, туберкульоз, СНІД, онкологічні захворювання поза органу, що підлягає трансплантації, серйозні порушення психіки (в тому числі - наркоманія).
Відносними вважаються протипоказання. які свідомо ускладнюють технічне виконання операції.
Варіанти трансплантатів тонкої кишки
Тонкокишковий трансплантат отримують як в результаті посмертного донорства, так і від живого родинного донора. У складі мультиорганного вилучення у донора в стані смерті мозку тонку кишку забирають цілком, починаючи від зв'язки Трейца до термінального відділу клубової кишки, що відповідає басейнам верхньої брижової артерії та вени.
Світовий досвід родинного донорства при трансплантації кишки невеликий і нараховує кілька десятків спостережень. У той же час відсутність періоду очікування, хороша чи ідеальна гістосумісності пари донор-реципієнт і, як наслідок, суттєво менший ризик відторгнення при більш щадному режимі медикаментозної імуносупресії роблять споріднену трансплантацію кишки привабливою. Отримання тонкої кишки від живого донора має обмежуватися невеликою довжиною трансплантата, щоб не завдати шкоди здоров'ю донора. У зв'язку з цим представляється логічним використовувати живе (родинне) донорство тонкої кишки в педіатричній практиці, в основному у дітей перших років життя. Таким реципієнтам для компенсації кишкової недостатності можна імплантувати ділянку, що не перевищує 1 м, тоді як для дорослого реципієнта трансплантат повинен бути значно довшим, що небайдуже для здоров'я донора.
Ділянка кишки, що видаляється у живого донора в якості трансплантата, можна отримати в будь-якому місці худої або клубової кишки, що визначається варіантом кровопостачання, тобто наявністю добре сформованої судинної аркади, що живиться від однієї з гілок верхньої брижової артерії і має відтік в один венозний стовбур. Найчастіше цим умовам відповідає клубова кишка (рис.13).
Малюнок 13 - Паркан біля живого (родинного) донора фрагмента тонкої кишки (схема):
1 - верхнебрижеечной артерія і вена; 2 - клубово-ободової артерія і вена; 3 - фрагмент клубової кишки, виділений для трансплантації.
Проводиться підготовка артерії кишечника, з легуванням дрібних судин і створенням майданчики для реимплантации (рис 14).