Одна помилка бореться з іншим, кожне руйнує свого супротивника, і з боротьби народжується істина.
Генрі Томас Бокль
- У нашій країні БРА сприймаються багатьма лікарями як альтернатива ІАПФ в лікуванні і профілактиці неос-ложненіем АГ і ССЗ. Чим, на Вашу думку, пояснюється така позиція?
- Які дані служать аргументами на користь застосування БРА з метою попередження або зниження вираженості ураження органів-мішеней?
Існує думка, що виражений позитивний вплив БРА на ГЛШ обумовлює їх ефективність в попередженні пароксизмів ФП. Даний унікальний ефект БРА був встановлений в двох великих дослідженнях - LIFE і Val-HeFT, в яких терапія сартанів у пацієнтів з порушеною внутрисердечной гемодинамикой (на тлі ГЛШ або серцевої недостатності) приводила до достовірного зниження частоти пароксизмів ФП на 33 і 37% відповідно.
Всі наявні на сьогодні рекомендації щодо застосування антигіпертензивних препаратів у пацієнтів з ХХН, включаючи рекомендації Національної фундації нирок (National Kidney Foundation) і Ініціативи щодо поліпшення глобальних результатів лікування пацієнтів з ХХН (KDIGO), можна представити таким чином:
- ІАПФ і БРА мають бути призначені при наявності протеїнурії навіть при відсутності АГ;
- при діабетичному ураженні нирок рекомендовані блокатори РАС (ІАПФ або БРА);
- при СД 1 типу переваги мають ІАПФ (більшість досліджень проводилися саме з ними);
- при ЦД 2 типу і при наявності мікроальбумінурії рекомендуються ІАПФ або БРА, тоді як при наявності макроальбумінурії переваги мають БРА;
- при недіабетичний ураженні без ознак ниркової недостатності - будь-які антигіпертензивні препарати; при недіабетичний ураженні з ознаками хронічної ниркової недостатності - ІАПФ (в разі непереносимості - БРА);
- після трансплантації нирок - будь-які антигіпертензивні препарати (не існує доказів переваги будь-яких класів).
Для того щоб забезпечити необхідний нефропротекторний ефект у пацієнтів з ураженням нирок на тлі терапії блокаторами РАС, необхідно пам'ятати про правила призначення препаратів даного класу.
Одним з правил є використання цільових доз, оскільки в більшості досліджень із застосуванням ІАПФ і БРА було продемонстровано їх дозозалежне вплив на протеинурию. Іншим правилом є моніторування можливих побічних явищ, серед яких особливе значення має підвищення рівня калію і зниження швидкості клубочкової фільтрації - СКФ (табл.).
БРА як препарати з вираженим і тривалим антигіпертензивну дію ефективні в зменшенні частоти виникнення інсультів: відомо, що ризик розвитку цих ускладнень безпосередньо залежить від рівня артеріального тиску.
У дослідженнях останніх років (LIFE, MOSES, SCOPE, JIKEI HEART, KYOTO HEART) показана здатність препаратів групи БРА надавати більш виражене церебропротекторну дію в порівнянні з плацебо і навіть з іншими препаратами першої лінії антигіпертензивної терапії.
Таким чином, спроби аргументувати вибір на користь ІАПФ більш вираженими органопротекторнимі властивостями цих препаратів не мають під собою підстав. БРА можуть бути призначені пацієнтам з АГ, що вимагає ефективної органопротекціі в багатьох клінічних ситуаціях, а в деяких випадках є навіть кращими, наприклад у хворих на ЦД 2 типу з нефропатією, при високому ризику розвитку інсульту або пароксизмів ФП.
- Існує думка, що для пацієнтів з АГ і супутньою ішемічною хворобою серця (ІХС) або хронічною серцевою недостатністю (ХСН) перевагу надають ІАПФ, тоді як БРА при даних захворюваннях слід призначати лише у разі непереносимості ІАПФ. Як Ви ставитеся до даної позиції?
- Це не просто думка, це записано в рекомендаціях. Причиною є те, що більшість досліджень при даних патологіях проводилися саме з ІАПФ. У той же час деякі експерти намагаються аргументувати це додатковими ефектами ІАПФ - здатністю блокувати розпад брадикініну і таким чином забезпечувати додаткову вазодилатацию. Однак в останні роки отримано дуже багато даних, які свідчать про те, що пригнічення кінази II, яка сприяє накопиченню брадикініну та інших пептидних медіаторів, можливо, грає не таку істотну роль в реалізації сприятливих ефектів ІАПФ при ХСН. З іншого боку, селективна блокада рецепторів ангіотензину (АТ) II 1 типу за допомогою застосування БРА може більш виражено запобігти ефекти АТ II при ХСН, ніж гальмування дії АПФ. Переваги БРА порівняно з ІАПФ полягають в більш повній блокаді тканинного АТ II і одночасної стимуляції рецепторів до АТ ІІ 2 типу на тлі блокади рецепторів до АТ ІІ 1 типу. Таким чином, БРА ефективно знижують активність тканинної РАС, що має важливе значення в лікуванні ІАПФ і ХСН.
Можна стверджувати, що після проведених різними дослідниками метааналізу фахівці приходять до єдиної думки, що Сартана так само впливають на прогноз хворих на ІХС щодо профілактики гострого ІМ, як і ІАПФ.
Що стосується ХСН, то ми маємо дані досліджень, в яких продемонстровано позитивний вплив БРА на результати у пацієнтів з даним захворюванням, і в ряді випадків цей вплив був порівнянним з таким у ІАПФ. Зокрема, такий висновок був зроблений за результатами проведення досліджень ELITE і ELITE IІ за участю пацієнтів з ХСН (фракція викиду ≤40% і / або ХСН II-IV функціонального класу за NYHA). У цих дослідженнях терапія БРА приводила до меншої частоті госпіталізацій з усіх причин у порівнянні з терапією ІАПФ і до зниження рівня загальної смертності і частоти випадків раптової смерті. Для БРА також продемонстрована здатність забезпечувати порівнянне з ІАПФ зниження смертності у хворих, які перенесли ІМ (дослідження VALLIANT).
Ефективність БРА в лікуванні ХСН показана також в дослідженні CHARM-Added, в ході якого спостерігали зменшення ризику смерті від усіх причин. При цьому у пацієнтів з непереносимістю ІАПФ прийом сартана призводив до зниження сукупної кінцевої точки серцево-сосудіс-тій смерті або госпіталізацій з приводу ХСН на 30% в порівнянні з плацебо.
У дослідженні Val-HeFT за участю більше 5 тис. Пацієнтів з ХСН додавання сартана до стандартної терапії, що проводиться (включаючи ІАПФ) забезпечувало зниження ризику розвитку первинної комбінованої кінцевої точки (смертність і серцево - судинна захворюваність) на 13% в порівнянні з плацебо. Найбільш виражені клінічні ефекти відзначалися в групі пацієнтів, які отримували ІАПФ через непереносимість: в цій підгрупі смертність від усіх причин була на 33% нижче в порівнянні з групою плацебо.
Тому, відповідно до сучасних рекомендацій, БРА є альтернативою ІАПФ для лікування ХСН і ІХС зараз, поки не з'явиться достатньо доказів можливості їх використання як стартової терапії. Однак про них не слід забувати при непереносимості ІАПФ, яка може спостерігатися приблизно в 20% випадків. Крім того, ІАПФ при ХСН можуть мати переваги тільки при зниженій фракції викиду. Тим часом майже половина причин ХСН пов'язана з діастолічної дисфункцією ЛШ, що розвивається на тлі його гіпертрофії, а БРА краще, ніж ІАПФ, сприяють регресу ГЛШ.
- Нерідкі випадки, коли кардіологи в стаціонарах частіше використовують ІАПФ, пояснюючи це більш швидким настанням антигіпертензивного ефекту на тлі їх застосування. Чи дійсно, що антигіпертензивнудію БРА проявляється більш повільно в порівнянні з ІАПФ?
- Особливістю БРА є його плавний і одночасно виражений анти-гіпертензивний ефект, що слід розгля-ривать як перевага, а не як недолік. Поступове зниження АТ більш фізіологічно і зменшує ризик розвитку побічних ефектів, пов'язаних з його різким падінням. Різке зниження артеріального тиску на фоні ІАПФ часто розглядають як наслідок вираженого антигіпертензивного дії. Насправді це побічне явище, яке називається ефектом «першої дози». Сьогодні творці нових антигіпертензивних препаратів прагнуть уникати цього ефекту, і він відсутній у більшості БРА і сучасних ІАПФ з тривалим періодом напіввиведення.
Зазначу, що принципово БРА і ІАПФ не відрізняються за часом виходу на пік антигіпертензивної дії. Як правило, в повній мірі антигіпертензивний ефект при застосуванні препаратів обох груп проявляється через 2 тижні. За цей час здійснюється перебудова звик до підвищеного артеріального тиску організму, який деякий час «чинить опір» дії препарату. І тільки після цього періоду стає зрозуміло: організм «переможе» препарат або препарат «переможе» організм. Якщо пацієнт, у якого спочатку спостерігався ефект «першої дози», знаходився в стаціонарі, то після виписки може виявитися, що дії препарату недостатньо для підтримки цільового рівня артеріального тиску. І тоді вже сімейний лікар починає змінювати (або, що ще гірше, скасовувати) терапію, і ці зміни не завжди виявляються вдалими. Тому важливо розуміти особливості розвитку антигіпертензивного ефекту препаратів і враховувати їх при виборі терапії.
- Які аргументи можна привести лікарям, які побоюються збільшення ризику розвитку онкологічних захворювань на тлі терапії БРА?
- На які переваги БРА Ви хотіли б звернути увагу як прак-тичний лікар?
- Найбільший інтерес сьогодні викликають представники останнього покоління БРА. Який з цих препаратів, на Ваш погляд, заслуговує на особливу увагу?
Важливо, що пацієнти з будь-яким ступенем хронічної ниркової недостатності не потребують корекції дози азілсартана, оскільки даний стан не впливає на фармакокінетику препарату.
Експериментальні дані показали, що азілсартан стабілізує атеросклеротичної бляшки і зменшує кардіальний фіброз після ІМ, що є передумовою для його можливого ефективного використання при ІХС, але це вимагає підтвердження в клінічних рандомізованих дослідженнях.
Таким чином, нам не слід захоплюватися міфами про сартанів, а необхідно руководс-твовала рекомендаціями, здоровим глуздом і власним досвідом, який може з'явитися за умови більш широкого використання сартанів в своїй клінічній практиці. У світовій же практиці БРА вже займають більш ніж гідні позиції.
Підготувала Наталія Очеретяна
СТАТТІ за темою Кардіологія
Анкілозуючийспондиліт (АС) займає центральне місце серед запальних захворювань хребта і є хронічним запальним системним захворюванням опорно-рухового апарату, переважно аксіального скелета, асоційованим з HLA-B27.
Давно доведено, что ризики кардіо- и цереброваскулярних ускладнень у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) Залежить НЕ лишь від абсолютного уровня артеріального тиску (АТ), а й від коливання АТ в течение різніх проміжків часу, тобто варіабельності АТ.
Гостра больовій синдром або Посилення хронічного болю при дегенеративних захворюваннях хребта, запальних захворюваннях суглобів, міалгії и т. Ін. - одна з найбільш частих причин Звернення Хворов за медичною помощью в усьому мире.