Історія вивчення саркоїдозу:
Після десятиліть вивчення різноманітних проявів саркоїдозу, нарешті було окреслено єдиний мультисистемний клінічний синдром.
Специфічна шкірна еритема (erythema nodosum) була вперше описана Робертом Уілланом (1757-1812), якого вважають «батьком» сучасної дерматології. Його опис висипу у вигляді червоних, хворобливих бульбашок, найчастіше зустрічалися у жінок-служниць, було зроблено в 1798 році і до цих пір вважається на Заході класикою дерматології.
Ернст Генрі безн (1831-1909) вперше описав ще одне характерне шкірне прояв саркоїдозу - Lupus pernio. Цей же вчений вперше ввів термін «біопсія».
Норвежець Пітер Бьйок (1845-1917) вперше описав висип на шкірі пацієнта з лімфаденопатією як lymphoma cutis - множинний злоякісний саркоід шкіри.
Йорган Шауманн (1879-1953) вперше повідомив про системний саркоїдозі, назвавши його злоякісним лимфогранулематозом.
Свен Льйофгрен (1910-1978) вперше пов'язав erythema nodosum з саркоїдоз. Ця асоціація досі називається синдромом Льйофгрена.
Луї Зільцбах (1906-1980) вперше встановив діагностичне значення тесту Квейма, який з тих пір носить назву тесту Квейма-Зільцбаха.
Японський вчений Кейзо Нобеші (1890-1978) вніс величезний вклад у вивчення епідеміології саркоїдозу. Зокрема, він першим звернув увагу на нерівномірний розподіл показників захворюваності саркоидозом в різних частинах Японії.
Сьогодні проблема саркоїдозу в світовому масштабі контролюється Всесвітньою Асоціацією саркоїдозу і Гранулемних Захворювань (WASOG).
Епідеміологія, етіологія і патогенез саркоїдозу:
Частота народження саркоидоза неоднорідна і значно варіює, наприклад в США від 5 / 100.000 чоловік серед білого населення до 40 / 100.000 серед афроамериканців; в Європі від 3 / 100.000 чоловік в Польщі до 65 / 100.000 в Швеції.
Причина саркоїдозу точно невідома. Раніше етіологічними факторами вважалися забруднення атмосфери, грунту, води, частки хвої, лісові мікроорганізми, тварини алергени і інше. Однак останні дослідження в цій області відкинули самостійне вплив будь-якого з перерахованих факторів.
Швидше за все, хвороба розвивається як аномальний запальний відповідь на різні біологічні і хімічні агенти тільки у осіб з генетичною або придбаної схильністю.
Процес починається зі взаємодії невідомого антигена з альвеолярними макрофагами, які поглинають, перетравлюють і виділяють антиген, тропний до Т-лімфоцитів першого типу (Т-1). Активовані Т-клітини вивільняють безліч цитокінів, включаючи інтерлейкін-2, моноцитарний хемотаксичний фактор, фактор інгібування міграції макрофагів, фактор інгібування лейкоцитів і інші.
Інтерлейкін-2 активує інші клони Т-лімфоцитів. Моноцитарний хемотаксичний фактор привертає моноцити з кровоносного русла в легені. Фактор інгібування міграції макрофагів привертає макрофаги і готує їх до утворення епітеліальних клітин, тим самим модулюючи утворення гранульоми.
Формування гранульоми і асоційований з Т-4 лімфоцитами альвеоліт можуть призводити до серйозної поразки тканини легенів. Тканина легенів при цьому рясніє Т-4 клітинами, в той час як в периферичної крові відзначається Т-4 лимфопения.
Активовані макрофаги виділяють безліч цитокінів, фібронектину і фактори росту, які сприятимуть розвитку фіброзу.
Клінічні прояви:
Клінічні прояви саркоїдозу надзвичайно різноманітні і частково збігаються з симптомами багатьох інфекційних і неінфекційних гранулематозних захворювань. Незважаючи на те, що легені залучені в патологічний процес більш ніж у 90% пацієнтів, для хвороби характерні ураження різних органів. Теоретично, будь-який орган може бути вражений саркоидозом.
У деяких пацієнтів позалегеневі симптоми є провідними. Своєчасне їх розпізнавання в зв'язку з саркоїдоз надзвичайно важливо для успішного лікування.
Приблизно 30% пацієнтів мають загальні симптоми - лихоманка, анорексія, втома, втрата ваги.
Трохи менше половини пацієнтів страждають респіраторними проявами саркоїдозу - диспное, відчуття стиснення і болі в грудях. кашель.
Саркоїдоз є однією з найважливіших причин «лихоманки невідомого походження». Лихоманка тривала, може бути виражена по-різному - від субфебрилітету до сильного спека. При саркоїдозі лихоманка характерна для ранньої стадії хвороби, і вкрай рідко триває більше 6 тижнів.
Лихоманка зазвичай поєднується з еритемою, поліартритом, лімфаденопатією. Слід пам'ятати, що тривала лихоманка в поєднанні з підвищеною стомлюваністю характерна також для туберкульозу. грибкових інфекцій, і може ускладнювати діагностику захворювання. Найчастіше у хворих саркоїдоз спостерігається набір симптомів, характерних для ГРВІ.
Вивільнення цитокінів при саркоїдозі викликає міалгію, втрату ваги, нічну пітливість.
Хронічна втома в поєднанні з даними рентгенограми легенів можуть вказувати на хронічний легеневий фіброз, що також може ускладнювати диференційний діагноз.
Гострий саркоїдоз - хвороба, для якої характерний раптовий початок і тенденція до самовиздоровленію протягом 1-2 років. Пацієнти зазвичай не мають скарг, незважаючи на збільшення прикореневих лімфатичних вузлів і дифузні паренхіматозні інфільтрати, видатні на рентгенограмі легенів. Протягом року рентгенограма легенів очищається більш ніж у 60% пацієнтів самостійно, без необхідності лікування кортикостероїдами.
При хронічному саркоїдозі симптоми не зникають більше двох років, для нього характерно поступове початок і різноманітне за інтенсивністю прогресування процесу. При цьому патології на рентгенограмі легенів поєднуються з шкірними проявами, хронічним увеитом, глаукомою. збільшенням різних груп лімфатичних вузлів, загальними симптомами. Хронічний перебіг спостерігається у 15-20% пацієнтів.
Захворювання підрозділяється на 1, 2 і 3 стадії, в залежності від ступеня прогресування симптомів.
Далі наведені основні клінічні прояви саркоїдозу, які виявляються при обстеженні у лікарів:
- - Терапевт: лихоманка, анорексія, втрата ваги, лімфаденопатія, артрит, міалгія.
- - Дерматолог: еритема, макулопапульозні висипання, келоїди, lupus pernio.
- - Пульмонолог: диспное, кашель, біль у грудях. дихання зі свистом, аномалії на рентгенограмі легенів.
- - Кардіолог: диспное, серцева недостатність, блокада, аритмії, аномалії електрокардіограми, раптова зупинка серця.
- - Ревматолог: поліартрит.
- - Уролог: ниркова недостатність, гіперкальціурія.
- - Офтальмолог: ірит, кератокон'юнктивіт, глаукома, катаракта, сухість очей.
- - Ендокринолог: нецукровий діабет, гіпертиреоїдизм, гіперкальцемія.
- - Невропатолог: ураження черепних нервів, периферична невропатія, менінгіт, міопатія.
- - Гастроентеролог: печінкова гранульома, портальна гіпертензія, аномалії печінкових біохімічних проб.
- - Гематолог: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, збільшення селезінки.
- - Отоларинголог: збільшення привушних лімфатичних вузлів, закладеність носа.
Залежно від системи органів, найбільш ураженої присаркоїдозі, а також особливостей клінічного перебігу, виділяють такі варіанти хвороби:
- - Легеневий саркоїдоз (з і без залучення плеври);
- - Саркоидоз шкіри;
- - Саркоидоз очей;
- - Нирковий саркоїдоз;
- - Саркоидоз серця;
- - нейросаркоідозе;
- - Саркоидоз кісток;
- - Саркоидоз верхніх дихальних шляхів;
- - інші види.
Діагностика саркоїдозу:
Далі наведені чіткі діагностичні критерії саркоїдозу:
- - мікроскопічне вивчення патологічного матеріалу гранульом дає характерну картину для саркоїдозу.
- - наявність синдрому Льйофгрена (характерна аденопатия, erythema nodosum, артралгія).
- - синдром Гірфорда (лихоманка, збільшення привушних лімфатичних вузлів, лицьовий параліч, увеїт).
- - знаки Панда на тілі + малюнок Лямбда (залучення прикореневого лімфатичних вузлів на рентгенограмі легенів).
- - пацієнт без симптомів з прикореневій лимфаденопатией без легеневих інфільтратів.
Стану, при яких можна запідозрити саркоїдоз:
- - присутні рентгенографические ознаки в легенях, але відсутні позалегеневі прояви (диференційний діагноз в бериллиозом, іншими гранулематозними захворюваннями легенів)
- - наявність торакальної лимфаденопатии (диференційний діагноз з іншими гранулематозними захворюваннями легенів)
- - пацієнт не входить в групу ризику (молодий вік і т.д.)
Незвичайні синдроми в диференціальної діагностики саркоїдозу:
- - Синдром Блау: аутосомно-домінантний синдром, що виявляється гранулематозним артритом, ірит та висипанням на шкірі.
- - Хвороба Ердгейма-Честера: є ксантогранулематозную інфільтрацію різних органів і кісток гистиоцитами. Ці гістіоцити відрізняються від клітин Лангерганса при гістіоцитоз Х відсутністю цитоплазматических гранул (на мікроскопії). Зазвичай уражаються кістки, але часто залучаються нирки, шкіра, мозок та легені.
- - Некротизуючий саркоідний гранулематоз: має невизначений до саркоїдоз, супроводжується некрозом і васкулитом.
- - Гранулематозна висип невідомого походження: клінічно проявляється тривалою лихоманкою, епітеліоїдними гранульомами в печінці, кістковому мозку, селезінці і лімфатичних вузлах. Має злоякісний перебіг і тенденцію до відновлення. На відміну від істинного саркоїдозу, тест Квейма завжди негативний, а гиперкальциемия ніколи не виявляється.
Лікування та прогноз саркоїдозу:
Для фармакотерапії застосовують препарати групи глюкокортикостероїдів в якості потужних інгібіторів запального процесу. Фармакотерапію застосовують тільки у випадках, коли захворювання викликало серйозні поразки, так як тривала терапія кортикостероїдами має ряд серйозних побічних ефектів. В СРСР лікування кортикостероїдами проводилося за схемою Робухіна-Токітровой, курсами преднізолону по низхідній схемі тривалістю до 1 року.
Для полегшення перебігу захворювання застосовується симптоматична терапія, обсяг і інтенсивність якої залежить від особливостей перебігу і вираженості симптомів.
Прогноз саркоїдозу відносно сприятливий. 60-70% випадків саркоїдозу самоізлечівается протягом 1-2 років.
До 20% пацієнтів мають хронічний саркоїдоз зі схильністю до загострень.
У приблизно 20-30% пацієнтів захворювання призводить до необоротних патологічних змін у легенях.
Летальність від саркоїдозу досягає 10%, і пов'язана в основному з ускладненнями.
Крім того, поширеним ускладненням саркоїдозу є аденокарцинома, однак частота її появи значно варіює.