Про Жогов і холодова травма в амбулаторних умовах.
поліклінічна онкологія
Лікування. При опіках I ступеня, в тому числі сонячних, слід змастити гіперемійовані ділянки кремом (ланолін, персикове масло) або 2% борним вазеліном.
При сильному палінні застосовують повторно примочки з суміші: окис цинку, тальк, гліцерин по 30,0, дистильована вода 100 мл. Пов'язка не накладається. Всередину - димедрол 0,05 х 3 рази в день.
При опіках II-III ступеня шкіра навколо бульбашок обробляється бензином і спиртом або обмивається 0,25% розчином нашатирного спирту. Так само обробляються бульбашки при їх цілості.
Великі бульбашки надсікаються, відшарований епідерміс зрізається. Дрібні бульбашки залишаються цілими. Поверхня опіку закривається мазевой пов'язкою (мазь Вишневського, 0,5% фураціліновая мазь, 5% синтоміцинова емульсія) або вологою зрошуваною пов'язкою з р-ом риванола, фурациліну.
Перша перев'язка - через 7-8 доби.
Перев'язки в ранні терміни показані при розвитку інфекції.
Подальші перев'язки - через 1-2 дня до повної епітелізації.
Глибокі опіки м'яких тканин площею до 10 см2 кв можуть січуть з накладенням відстрочених або ранніх вторинних швів.
При опіках I ступеня, в тому числі сонячних, слід змастити гіперемійовані ділянки кремом (ланолін, персикове масло) або 2% борним вазеліном.
При сильному палінні застосовують повторно примочки з суміші: окис цинку, тальк, гліцерин по 30,0, дистильована вода 100 мл. Пов'язка не накладається. Всередину - димедрол 0,05 х 3 рази в день.
При опіках II-III ступеня шкіра навколо бульбашок обробляється бензином і спиртом або обмивається 0,25% розчином нашатирного спирту. Так само обробляються бульбашки при їх цілості.
Великі бульбашки надсікаються, відшарований епідерміс зрізається. Дрібні бульбашки залишаються цілими. Поверхня опіку закривається мазевой пов'язкою (мазь Вишневського, 0,5% фураціліновая мазь, 5% синтоміцинова емульсія) або вологою зрошуваною пов'язкою з р-ом риванола, фурациліну.
Перша перев'язка - через 7-8 доби.
Перев'язки в ранні терміни показані при розвитку інфекції.
Подальші перев'язки - через 1-2 дня до повної епітелізації.
Глибокі опіки м'яких тканин площею до 10 см2 кв можуть січуть з накладенням відстрочених або ранніх вторинних швів.
Опіковий шок виникає при великих поверхневих опіках або глибоких опіках понад 10% поверхні тіла.
При розвитку опікового шоку досить вдвічі меншої площі опіку, якщо є опік дихальних шляхів (опік обличчя, губ, язика, м'якого піднебіння, обпалені волосся в носі, осиплість голосу, ціаноз, порушення дихання, асфіксія).
Під час Великої вітчизняної війни відмороження нижніх кінцівок склали 91,2% всіх відморожень (В.С.Гамов).
· Типові відмороження I. II. III. IV ступенів;
· Ознобленіе - хронічний холодовий дерматит;
· "Траншейна стопа" - атипові розвивається відмороження IV ступеня, що характеризується стертим прихованим періодом і повільно розвиваються важкими трофічними порушеннями.
Алгоритм основ дій при прийомі хворого з відмороженням:
· Встановити вид, ступінь, поширеність відмороження;
· Забезпечити загальне зігрівання, гаряче питво (їжу), невеликі дози алкоголю;
· Протерти відморожені ділянки спиртом;
· Провести масаж чистими сухими руками;
· Розпочати відігрівання відмороженою кінцівки з поступовим підвищенням температури від +20 до + 30-35 0 С;
· Виконати футлярних новокаїнової блокаду.
Подальший порядок дій залежить від виду і ступеня відмороження.
При відмороженні 1 ступеня уражену область змащують 5% спиртовим р-му таніну, накладають суху асептичну пов'язку.
Бульбашки при відмороженнях II. III ступеня зрізують і накладають пов'язку з маззю Вишневського або синтоміциновою емульсією. Для профілактики правця вводиться 3000 АЕ.
Всі хворі з відмороження II. III. IV ступенів направляються на лікування в хірургічне відділення лікарень, госпіталів, гарнізонних (базових) лазаретів.
Виявлення локалізації пухлини, розпізнавання її характеру, визначення показань до хірургічного лікування в амбулаторних (поліклінічних) умовах можливі лише після докладного і ретельного вивчення анамнезу, місцевого та загального об'єктивного дослідження хворого.
Основними скаргами при доброякісних поверхневих утвореннях м'яких тканин є:
· Порушення форми анатомічної області (рідше - функції);
· Неприємні відчуття або біль у зоні локалізації освіти внаслідок тиску на нервові закінчення або на розташовані в цій області судинно-нервові пучки.
При місцевому дослідженні визначаються:
· Наявність пухлини, її величина, форма, характер поверхні, консистенція, кордони, рухливість, наявність або відсутність флуктуації в галузі освіти, ставлення до оточуючих органів і тканин;
· Стан шкірних покривів над освітою, характер регіонарних лімфатичних вузлів.
Поряд з місцевими характеристиками оцінюється загальний стан хворого: обтяженість супутніми захворюваннями, стан серцево-судинної системи, органів грудної та черевної порожнини, особливо фізіологічних відправлень. Виявляється, також, алергологічний статус хворого. Все це в подальшому дозволяє визначити можливість оперативного втручання, характер знеболювання і особливості передопераційної підготовки.
Викладач звертає увагу інтернів на те, що в амбулаторних умовах проводиться оперативне лікування лише невеликих поверхневих доброякісних пухлин (утворень).
Найбільш частою формою доброякісних поверхневих утворень є атерома, що представляє собою справжню ретенційну кісту сальної залози шкіри. Пухлина розташовується в товщі шкіри і має округлу форму. Привертає до розвитку атером є підвищений саловиділення шкіри. Величина пухлини зазвичай відповідає розмірам вишні, але буває і більше. Пальпаторно атероми представляються упругоплотной консистенції, безболісні, пов'язані зі шкірою.
На розрізі атерома складається з капсули, яка є потовщеною оболонкою сальної залози і згущеного шкірного жиру білуватого кольору.
Після травми атероми часто нагноюються. Їх вміст розплавляється, набуваючи характеру гною з включеннями жирового детриту. При цьому розвивається відповідна картина запалення. Нагноівшіеся атерома може розкритися мимовільно, проте в подальшому можливий рецидив атероматозні освіти.
Лікування атероми полягає в Вилущування освіти разом з капсулою під місцевою анестезією з наступним накладенням швів на рану. Найчастіше разом з утворенням січуть вузька смужка шкіри, що включає вивідний протока сальної залози.
Нагноівшіеся атероми розкриваються лінійними розрізами, опоражнівается і дренуються.
На шкірі можуть мати місце різноманітні папілломатозние розростання. Найбільш часті їх форми - бородавки, рідше зустрічається. так званий, "шкірний ріг".
Бородавки зазвичай з'єднані зі шкірою широкої ніжкою. Будучи фіброепітеліальними утвореннями, бородавки в залежності від будови сполучної тканини бувають щільними або м'якими.
Основу шкірного роги становить сполучна тканина, яка містить судини, а на поверхні освіти має місце гіперкератоз. Величина утворень - від горошини до лісового горіха. Шкірний ріг частіше зустрічається в літньому віці і відноситься до предракам (факультативним).
Лікування цих видів папілом оперативне. При видаленні шкірного роги, щоб уникнути рецидивів, необхідно сікти весь тяж.
Фіброми - складаються зі сполучної тканини, судин і еластичних волокон. Є два різновиди фибром: м'які і тверді.
М'які фіброми розвиваються в підшкірній сполучній тканині, іноді мають ніжку, при цьому пухлина покрита тонкою шкірою.
Тверді фіброми розташовуються частіше субфасціальних, при цьому мають малу рухливість і можуть здавлювати судини і нерви.
Часто можуть мати місце освіти змішаного характеру (фіброліпому, фіброміоми, нейрофіброми), при цьому пухлини бувають множинними, (наприклад, нейрофіброматоз - хвороба Реклінгаузена).
Поверхневі фіброми підлягають видаленню.
Ліпома - побудована зі звичайної зрілої жирової тканини з прошарками волокнистої сполучної тканини. Від нормальної жирової тканини жирові клітини пухлини відрізняються збільшеними розмірами. Величина часточок ліпоми нерівномірна. Пухлина часто має тонку капсулу, відмежовує її від оточуючих тканин. Іноді ліпоми мають невизначену форму, без чітких меж. Більш глибоко локалізуються ліпоми - міжм'язові - значно щільніше поверхневих ліпом.
Величина пухлин різноманітна. Найчастіше вони розвиваються в підшкірній клітковині області спини, шиї, передпліччя у вигляді одиночних і рідше множинних вузлів.
При оперативному видаленні пухлин необхідно враховувати обов'язковість ретельного гемостазу, т.к. деякі жировики мають багату судинну мережу.
В області кистей і зап'ясть зустрічаються кистовидная пухлиноподібні утворення. звані гангліями. Вони є наслідком дегенеративно-дистрофічних процесів в синовіальній оболонці суглобової капсули або сухожильного піхви. Стінка пухлини складається з фіброзної сполучної тканини, а вміст - драглисте речовина.
Ганглії частіше розташовуються на тильній стороні зап'ястя. Вони округлої форми, еластичної консистенції, фіксовані до підлеглих тканин, в більшості випадків, безболісні.
Диференціальний діагноз при гангліях проводять з іншими пухлинами: міомою, фібромою, ангіомою, а також з тенобурсітамі, аневризмами.
У лікуванні гангліїв застосовуються як консервативні заходи, так і оперативне видалення.
При консервативних заходах (розминка, розчавлювання, відсмоктування за допомогою пункцій, введення різних склерозирующих розчинів, ензимів, фізіотерпевтіческіе процедури) - рецидив ганглія спостерігається в 80-90 %% випадків.
Після видалення ганглія хірургічним шляхом рецидиви рідше - в 8-20 %% випадків.
Щоб уникнути рецидивів під час операції видалення ганглія необхідно хороше знеболення, що дозволяє зробити ретельну ревізію ганглія і видалити або розсікти дрібні кистовидная відгалуження.
Рідше в амбулаторних умовах вдається проводити оперативні втручання при ангіома - пухлинах судинного походження (гемангіоми - капілярні і кавернозні, гломусні пухлини Барре-Массона), при миомах - пухлинах їх м'язової тканини (рабдоміоми - освіти з поперечно-смугастої мускулатури, лейоміоми - з гладкої мускулатури).
Орієнтовна основа дій хірурга в діагностичному (підготовчому) періоді:
· З'ясування скарг хворого, анамнезу захворювання;
· Оцінка локального статусу, діагноз, диференційний діагноз, остаточний діагноз;
· Оцінка загального стану здоров'я пацієнта, виявлення супутніх захворювань, при необхідності, проведення додаткових методів дослідження (ЕКГ, рентгеноскопія органів грудної клітини, і т.д.);
· Визначення показань і протипоказань до операції;
· Вивчення алергологічного анамнезу, з'ясування переносимості передбачуваного анестетика, при необхідності, проведення проб на переносимість анестетика - крапельної, скаріфікаціонние, внутрішньошкірної, під'язикової);
· Ретельне вивчення анатомічної області в зоні передбачуваного оперативного втручання;
· Підготовка засобів профілактики і лікування алергічних реакцій, анафілактичного шоку, можливих ускладнень з боку серцево-судинної системи;
· Підготовка необхідного для оперативного втручання набору інструментів;
· Призначення часу оперативного втручання і необхідної премедикації.
Орієнтовна основа дій хірурга при проведенні оперативного втручання (період реалізації):
· Передопераційний огляд хворого і оцінка його стану;
· Виконання премедикації (за 30 хвилин до операції);
· Переведення хворого з передопераційної в операційну і укладання його на операційному столі в найбільш вигідному для втручання положенні;
· Підготовка рук і одягу хірурга до операції;
· Накривання стерильного операційного столика -
- інструменти для операції (скальпель, остроконечием ножиці, кровоспинні затискачі, голкотримач, голки, шовний матеріал і т.д.);
- перев'язувальний матеріал (кульки, серветки, бинти, палички з ватою і т.д.);
- засоби для виконання анестезії (скляна банка для розчину анестетика, шприци, голки, гумовий джгут, при необхідності, розчин анестетика).
· Переконатися в готовності всіх засобів і хворого до операції;
· Проведення обробки шкірних покривів в області операції, отгранічіваніе операційного поля стерильною білизною (серветками);
· Проведення місцевої (провідникової) анестезії, переконатися в її адекватності;
· Виконання розрізу тканин, виділення і видалення освіти;
· Гемостаз, зашивання рани після її контролю, (при необхідності, гумовий випускник в рану), пов'язка на рану;
· Посічена пухлина підлягає обов'язковому гістологічному дослідженню, віддалене освіту поміщається в банку з 10% розчином формаліну; на наклеєною на банці етикетці вказується прізвище хворого, діагноз, дата операції, препарат відсилається в гістологічну лабораторію;
· Переведення хворого в передопераційну, контроль стану хворого (час контролю за хворим визначається його станом!); відправка хворого за місцем проживання після дачі рекомендацій по післяопераційному періоду;
· Оформлення протоколу операції в операційному журналі, медичній книжці (амбулаторній карті);
· Огляд хворого на наступний день після операції, зміна пов'язки, відмітка в медичній книжці (амбулаторній карті);
· Ведення хворого в післяопераційному періоді. зняття швів, зміна пов'язки;
· Отримання даних гістологічного дослідження, обов'язкове внесення їх в медичну книжку (амбулаторну карту), при необхідності, огляд хворого фахівцями відповідного профілю.
1. Беляков В.Д. Ко-лісів А.П. Остроумов Б.П. Немченко В.І. Госпітальна інфекція.- Л. Медицина, 1976.
2. Дубров Я.Г. Амбулаторна травматологія.- М. Медицина, 1986.
3. Димарский Л.Ю. Онкологія в практиці поліклінічного врача.- М. Медицина, 1987.
6. Мазурик М.Ф. Деменюк Д.Г. Амбулаторна хірургія.- Київ: Здо-ровя, 1988.
7. Нечай О.І. Новіков К.В. Організація хірургічної допомоги в військовому ланці медичної служби в мирний час. / ВМедА, 1985.
12. Хромов Б.М. Хірургічна допомога в амбулаторно-поліклінічних закладах -Л.: Медицина. - 1967. - 382 с.