Ю.К. Янов, Ю.Є. Степанова, А.Ю. Юрков, Д.І. Співаків, Т.І. Шустова
ФДМ «Санкт-Петербурзький НДІ вуха, горла і мови Росздрава»
(Директор - Засл. Лікар РФ, проф. Ю.К. Янів)
Y. K. Janov, Y.E. Stepanova, A.Y. Yurkov, D.I. Pevtsov, T.I. Shustova
Bibliography: 13 sources.
Рання діагностика захворювань гортані залишається однією з складних завдань оториноларингології. Це викликано об'єктивними і суб'єктивними причинами. До перших слід віднести труднощі, що виникають при огляді, обумовлені як різними анатомічними особливостями гортані і / або глотки, так і недостатньо інформативними методами діагностики. До других - несвоєчасне звернення пацієнта до оториноларингологу.
Традиційним (рутинних) методом дослідження гортані є непряма або дзеркальна ларингоскопія. Основна перевага цієї діагностичної процедури полягає в її доступності, тому що гортанний дзеркало мається на кожному оториноларингологічній кабінеті. Але провести дослідження якісно не завжди представляється можливим через підвищений глоточного рефлексу пацієнта, анатомо-фізіологічних особливостей гортані і глотки, а також віку і емоційної лабільності обстежуваного. Подолати перераховані труднощі дозволяють ендоскопічні методи дослідження.
Будь-яке порушення голосової функції вимагає ретельного огляду гортані з метою виключення самих ранніх стадій розвитку онкологічного процесу. Максимально ефективно вирішити це завдання дозволяє аутофлюоресцетная ендоскопія, яка має більш високу чутливість у виявленні змін гортані, ніж класична ендоскопія [11].
Відомо, що в загальній структурі захворювань онкологічної патології рак гортані становить 2-4% і займає 9-е місце, а в структурі захворюваності чоловічого населення - 4-е місце. Незважаючи на сучасний розвиток ендоскопічної техніки, діагностичні помилки на догоспітальному етапі продовжують складати 30-35%, а у госпіталізованих пацієнтів 22,4 - 35%. Таким чином, рак in situ виявляється тільки в 2,3 - 6% випадків, 1 стадія процесу - 23,9%, а III-IV стадія захворювання становить 55-60% від первинно виявлених пухлин гортані [4,5,9].
Аутофлюоресцентная ендоскопія (АФ) - це сучасний неінвазивний метод дослідження слизових оболонок, який використовується з метою ранньої діагностики передракових і ракових змін. Фізичний принцип методу заснований на порушенні власної флюоресценції (аутофлюоресценціі) слизової оболонки за допомогою світла з синьої зони оптичного спектру (375-440 нм). З цією метою використовують спеціальні джерела світла, такі як ксенонова лампа або напівпровідниковий лазер.
Відомо, що аутофлюоресценція здорових тканин спостерігається в зеленій частині спектра в діапазоні від 470 до 800 нм. Різниця в довжині хвилі між світлом збудження (синім) і емітуються світлом дозволяє виявити флуоресценцию. Флуоресцентний профіль, властивий тканин, залежить від гістологічної структури і біохімічного складу, будучи завжди сумою одиночних спектрів їх елементів [11].
Джерелами флюоресценції в тканинах є:
1. Ензими: флавинмононуклеотид - (FMN), флавіндінуклеотід - (FAD), никотинамидадениндинуклеотид - (NADH), нікотинамідаденіндінуклеотидфосфат - (NADPH); 2. Структурні протеїни (колаген, еластин, кератин); 3. Ендогенні порфірини [12].
У 1984 Alfano et all описали відмінності в автофлюоресцентних властивості нормальних тканин і злоякісних пухлин, створюючи теоретичні основи автофлюоресцентной діагностики пухлин.
Епітелій передракових і злоякісних утворень випромінює світіння меншої інтенсивності, ніж епітелій нормальної слизової оболонки. Різниця між аутофлюоресценціей новоутворень і нормального епітелію викликана змінами у фізичному будові тканини, змінами в обсязі циркулюючої крові, вмісту в тканини флюоресцирующих речовин.
В процесі онкогенезу відбуваються значні зміни у властивостях тканин, в результаті чого флуоресцентна картина трансформується. У клітинах злоякісних пухлин внаслідок більш високої швидкості метаболізму спостерігаються зміни в процесі окислення, тобто накопичуються нефлуоресцірующіх форми ензимів, викликаючи зниження інтенсивності світла.
Зміна спектра флюоресценції пов'язано, головним чином, з прогресуючим потовщенням епітелію нормальної слизової оболонки - від різних стадій епітеліальної дисплазії до інвазивної карциноми.
В останні роки аутофлюоресцентная ендоскопія широко використовується в різних областях медицини. Однак відомості про застосування даного методу при захворюваннях гортані дуже обмежені. Тому метою нашого дослідження було вивчення аутофлюоресцентной картини при різних захворюваннях гортані.
Пацієнти і методи дослідження.
Функціональні дисфонии: функціональна дисфонія по гіпотонусному типу - (19 чол), функціональна дисфонія по гіпо- гіпертонусному типу (11 чол).
1. Пухлиноподібні освіти (вузлики, поліпи, кісти голосових складок) - 42 чол.
2. Хронічний катаральний ларингіт - 25 чол.
3. Хронічний гіперпластичний ларингіт - 68 чол.
4. Хронічний набряково-поліпозний ларингіт (хвороба Рейнке) - 18 чол.
5. Гранулема гортані - 2 чол.
6. Пухлини гортані (папіломатоз гортані - 3 чол, рак гортані - 8чел.)
Методика проведення дослідження.
Морфологічну верифікацію діагнозу проводили за результатами цитологічного або гістологічного дослідження у пацієнтів з органічними захворюваннями гортані.
Результати проведеного дослідження.
У пацієнтів з функціональною дисфонией по гіпотонусному типу голосові складки бліді, тонус знижений, голосова щілина трикутної або овальної форми, виражений симптом «зяяння гортанних шлуночків». Голосові складки починали змикання голосовими відростками, а не медіанного краєм, як це відбувається в нормі. У момент вдиху видно не тільки верхня, а й нижня поверхня голосових складок. Аутофлюоресцетная діагностика: слизова з рівномірною зеленої флуоресценції, судини більш контрастні в порівнянні з навколишніми тканинами, добре видно m. vocalis.
Аналогічне зменшення інтенсивності зеленого світла було виявлено у пацієнтів з папіломатозом гортані і рецидивуючої контактної гранулемою, що виникла при загостренні ГЕРХ. Ці утворення мали синє забарвлення (AF-). Таким чином, виявлене зниження інтенсивності флюоресценції зеленого сигналу виникло внаслідок збільшення кількості кровоносних судин, які викликають поглинання світла.
Найбільш різноманітні ендоскопічні ознаки виявлені в групі хворих з хронічним гіперпластичним ларингітом: голосові складки помірно гіперемована, інфільтрована, виражена ін'єкція судин, ізольовано або в поєднанні визначалися ділянки гіперкератозу, лейкоплакії, пахідермії, а також компенсаторну гіпертрофію вестибулярнихскладок.
Аутофлюоресцетная діагностика: часткове зниження інтенсивності флюоресценції зеленого сигналу (AF-) по всі поверхні голосової складки: синій колір переходить в блідо-рожевий в передній третини голосової складки (рис.4).
Аутофлюоресцетная діагностика: тотальне зниження інтенсивності флюоресценції зеленого сигналу по всі поверхні лівої голосової складки (AF-). Складка синього кольору. Процес поширюється на передню коміссуру (рис.5).
В результаті проведеного нами дослідження встановлено три варіанти аутофлюоресценціі гортані, зумовлені різними морфологічними змінами слизової оболонки: нормальна, збільшена і зменшена.
Таким чином, аутофлюоресцентная діагностика гортані необхідна
для раннього виявлення передракових і злоякісних утворень гортані, проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями гортані, встановлення меж і поширеності пухлинного процесу, визначення оптимальних розмірів ділянки тканин для біопсії і обсягу хірургічного втручання.
12. Harris D.M. Werkhaven J. Endogen porphyrin fluorescence in tumor // Lasers Surg Med - 1987. - Vol.7, №6. - P.467-472.
