Рубці шкіри (класифікація, патогенез, лікування)
Для вирішення питання про способи лікування рубців, визначальне значення має їх клінічна різновид. Рубці умовно можна розділити на 2 великі групи (таблиця № 3).
1. Хірургічні рубці.
Хірургічні рубці - це деформують, що порушують функції органів і тканин і великі рубці. Пацієнти з такою патологією підлягають оперативному лікуванню у хірургів і хірургів-пластиків, які проводять корекцію рубців, зменшення їх площі, відновлення порушених функцій тканин і опорно-рухового апарату, часто супроводжують великі травми шкіри. Після операцій, рассосредотачівающіх тканини, що послаблюють або усувають їх натяг, що усувають порушення функцій опорно-рухового апарату або інших органів залишаються рубці, які є косметичним дефектом. Такі пацієнти звертаються за допомогою до косметологів або дермато-хірургам в надії поліпшити їх вигляд.
2. Косметичні рубці.
Косметичні рубці або рубці, що не порушують функції органів і тканин, які є косметичним дефектом. Ця група включає в себе, так звані, фізіологічні або нормальні рубці і патологічні рубці.
Фізіологічні рубці.
Вони утворюються як нормальна захисна реакція організму для підтримки свого гомеостазу. Залежно від локалізації і глибини деструктивних змін такі рубці можуть мати різні клінічні прояви. Так рубець, розташований врівень зі шкірою, що не викликає деформації шкіри і нижчих тканин можна назвати норма трофічних. Вели травма (опік, запалення, рана) розташовувалася на поверхні тіла з досить розвиненим шаром підшкірно-жирової клітковини і носила глибокий характер, то рубець може прийняти вид втягнутого, гипотрофических за рахунок деструкції гіподерми. При розташуванні травми на поверхні тіла, де гінодерма практично відсутня (гомілки, тил стоп, кистей) - рубець має вигляд тонкого, плоского, з просвічує судинами - атрофічного. У разі приєднання вторинної інфекції, зниження імунологічного статусу та інших моментів, що привертають, відбувається хронізація процесу запалення, що призводить до дісрегенераціі сполучної тканини дерми, незбалансованого накопиченню макромолекулярних компонентів сполучної тканини з утворенням келоїдних і гіпертрофічних рубців.
Патологічні рубці діляться в свою чергу на гіпертрофічні і келоїдні. Цей різновид рубців утворюється в результаті патологічних змін в структурі рубцевої тканини.
Патологічні рубці відрізняються від фізіологічних, в першу чергу, своєю гістологічної картиною.
Нормальний рубець. Епідерміс витончений. Колагенові волокна щільно упаковані по всій глибині рубця. Лежать разом з еластичними волокнами паралельно шкірі. У кожному полі зору по кілька судин, з периваскулярними інфільтратами, в яких багато плазматичних клітин. Фібробластів - 15-20 в полі зору. Є поодинокі потові і сальні залози. Проміжної речовини мало.
Келоїдних рубець. Епідерміс тонкий, згладжений сосочковий малюнок, є акантоз, вакуольна дистрофія епідермоцітов, епідермальні похідні волосся, сальні і потові залози відсутні, що ілюструє трофічні порушення. У сосочковом шарі молодих рубців - явища неспецифічного запалення, в сітчастому шарі дерми - велика кількість товстих, пухко упакованих, хаотично орієнтованих колагенових волокон з вогнищами юної сполучної тканини. Велика кількість клітин фібробластичною популяції (70-120 в поле зору), представленої молодими фібробластами, фиброцитами, а також атиповими гиганскими фибробластами, які є патогномонічним ознакою келоїдних рубців. Багато судин, відсутні плазматичні клітини, еластичні волокна. Багато гіалуронової кислоти і хондроїтин-сульфатів. У старих рубцях - щільноупакована колагенові волокна, мало кислихмукополісахаридів, судин, зменшено кількість клітин фибропластическом ряду. Є ділянки гіалінізаціі колагенових волокон.
Гіпертрофічний рубець. Епідерміс нормальний або дистрофічно змінений, акання, помірна кількість кислихмукополісахаридів, судин, є плазматичні клітини, еластичні волокна. Фібробласти в великій кількості (50-70 в полі зору), зосереджені в верхніх шарах рубця, відсутні гігантські фібробласти. Колагенові волокна зібрані в пухкі або щільні пучки.
На підставі даних власних досліджень можна сказати, що гістологічна картина патологічних рубців залежить не тільки від часу їх існування, але від агента, що викликав травму і від площі рубця. Пo цього абсолютно сприймати представлені вище дані не слід. Можна лише говорити про певну тенденцію.
Причини появи келоїдів.
1. Дисфункція ендокринної системи. Провідне значення належить функціональному стану кори надниркових залоз, так як кортикоїди інгібують діяльність фібробластів. Недолік адренокортикотропного гормону гіпофіза, надлишок секрету щитовидної залози, гіперандрогенемії підсилюють метаболізм в фібробластах і можуть служити привертає моментом для зростання келоїдів.
2. Загальні і місцеві імунологічні зрушення в організмі. У місці травми відбувається накопичення продуктів розпаду і медіаторів запалення, гак як мало стовбурових клітин. Порушується антителообразование через відсутність плазматичних і лімфоїдних клітин.
3. Продукти розпаду (аутоантигени) виступають в ролі біологічних стимуляторів фібробластів, які починають посилено виробляти колаген і кислі мукополісахариди, що і призводить до неадекватно розростання рубцевої тканини і підвищеного вмісту в ній зв'язаної води.
4. Нестача аскорбінової кислоти, заліза, цинку, калію, магнію, кисню погіршують загоєння ран, ніж підтримують тривалий запальний процес.
5. Гіпоксія тканин і порушення мікроциркуляції в результаті тривалого запального процесу. Надмірне утворення медіаторів запалення призводить до порушення міроціркуляціі в сполучної тканини і посиленого синтезу фібробластами колагену і гликозамингликанов, індукції хемотаксиса і проліферації певних популяцій фібробластів, які відрізняються високим обміном речовин. Тканинна гіпоксія і хронічне запалення є сприятливими факторами дісрегенераціі сполучної тканини дерми з утворенням келоїду.
Скупчення функціонально активних фібробластів в місці патологічного процесу і визначає характер подальших змін рубцевої тканини.
Клінічна картина патологічних рубців різко відрізняється від клініки нормальних рубців.
Має місце патологічне розростання сполучної тканини, що приводить до утворення (плюс тканини) в разі гіпертрофічних рубців і до високих, що розростається у всіх напрямках, що зудить, болючим, щільним і інтенсивно забарвленим в синюшно-червоний колір в разі келоїдних рубців (рис. 45). Причини утворення в одних випадках нормальних, а в інших випадках патологічних рубців до сих пір не все зрозумілі. Однак відомо, що:
- патологічні рубці виникають в результаті довгостроково існуючого запального процесу в місці пошкодження шкіри в результаті приєднання вторинної інфекції,
- надмірне утворення медіаторів запалення призводить до порушення мікроциркуляції в сполучної тканини і посиленого синтезу фібробластами колагену і гликозамингликанов, індукції хемотаксиса і проліферації певних популяцій фібробластів, які відрізняються високим обміном речовин і синтезом колагену,
- набряк і запалення тканин призводить до їх гіпоксії, накопичення в тканинах вільних радикалів, NO, які також стимулюють метаболізм фібробластів,
- скупчення функціонально-активних фібробластів в місці патологічного процесу і визначає характер подальших змін рубцевої тканини,
- певні ділянки шкірного покриву більш інших схильні до утворення патологічних рубців - це верхня частина грудей, шия, обличчя, плечовий пояс.
Профілактика рубців.
1. Використання препаратів внутрішньої і місцевої терапії, що прискорюють ранозагоєння: ензими, антибіотики, ретиноїди, лазеротерапія, вітаміни, мікроелементи (К, Fe, Mg, Mn, Zn), біологічно активні ранові покриття та ін .;
2. Використання препаратів внутрішньої і місцевої терапії, улучшающіx мікроциркуляцію, обмінні процеси, поліпшують імунні властивості шкіри, усувають гіпоксію тканин:
иммунал, теоникол, андекалин, трентал, саліцилат натрію, вдування кисню та ін.
На тлі лікування пацієнтам рекомендується носити постійно тиснуть пов'язки або давить білизна.
Робота з клітинним матеріалом - складна технологія, що вимагає дозволу на застосування клітин для лікування; знань і умінь, тому в традиційну схему лікування вона не включена.
Лікування келоїдів мочок вух має свої особливості (див. Таблиця № 7).
Примітка: Лікування келоїдних рубців - складне завдання, яке навіть при комплексному підході не завжди дає позитивні результати, особливо при локалізації рубців в келоідоопасних зонах (груди, плечовий пояс, шия, обличчя), а приблизно в 30% випадків виникає рецидив процесу. Всі перераховані вище методи лікування келоїдних рубців дерматокосметологи можуть використовувати в своїй роботі. Однак потрібно пам'ятати, що, все варіанти лікування повинні бути строго індивідуалізовані. Хворі на протязі всього лікування повинні знаходиться під контролем лікаря, так як келоїдні рубці поводяться часом непередбачувано. Наприклад, лікування таких рубців за допомогою кріодеструкції без подальшого опромінення Букки-променями більш ніж в 50% випадків призводить до рецидиву захворювання. Однак хороших результатів можна домогтися використовуючи криодеструкцию з подальшим опроміненням Букки-променями або кріодеструкцію з подальшою НВЧ-терапією.