John Flutter, b.d.s. (London)
вступ
Аналізуючи досвід цих років, я можу зазначити, що посилилася тенденцію до хронічного і звичного ротового дихання, яке негативно впливає не тільки на розвиток нижньої щелепи, лицьового скелета і оклюзію, але також і на загальне здоров'я дитини. Протягом двадцяти останніх років, займаючись відновленням носового дихання у дітей, я перепробував безліч різноманітних технік, які в реальності не працюють. У науковій літературі існує великий перелік підтверджень того, що ротовий дихання впливає на тип зростання щелепно-лицьового скелета - в будь-якому випадку, звичне ротовий дихання неминуче веде до аномалій прикусу.
При ротової диханні як верхня, так і нижня щелепа щодо ретрогнатівни, звід неба занадто високий (так звана «готична» форма), що порушує фонації мови. Крім того, у дітей зі звичним ротовим диханням змінюється овал обличчя - він подовжується, верхня щелепа звужується, що при зміні зубів провокує їх скупченість).
Мова відіграє винятково важливу роль у формуванні щелепно-лицьової системи. У новонароджених інфантильний тип ковтання, що сприяє видавлювання молока з соска матері, стимулює горизонтальний вектор зростання верхньої щелепи. При такому типі рефлекторного ковтання мову дитини постійно знаходиться в ідеальному контакті з куполом неба. Висока позиція мови сприяє створенню латеральних векторів розподілу тиску, що врівноважують зовнішній вектор впливу щічних м'язів. Саме завдяки цій рівновазі забезпечується і підтримується нормальний розвиток верхньої щелепи.
Правильне піднебінні положення мови в спокої і при ковтанні сприяє формуванню U-образного зубного ряду, що задається самою позицією мови, що відповідає нормальному розвитку зубощелепної системи. Очевидно, що при ротової диханні правильне положення язика неможливо - він розташовується на дні порожнини рота, в області нижньої щелепи. При цьому звід верхньої щелепи мовою не підтримується і відповідно, не забезпечується можливість правильного розвитку її апікального базису. У той же час щічні м'язи продовжують свій тиск зовні, що є причиною звуження верхньої щелепи і її недорозвинення.
У нормі форма зубного ряду наближена до правильної півкола, де найбільш широка частина її відповідає мезіобукальнимі горбах верхніх других молярів. Ця правильна форма задається верхній позицією мови в спокої і при ковтанні. При дізокклюзіях в більшості випадках верхні моляри розгорнуті мезиально, так що найбільш широка частина зубної дуги переміщається в область дистальних горбів верхніх молярів.
Досліди з хірургічним блокуванням носових ходів у молодих особин мавп, що проводилися дослідницькою групою д-ра Харвольда, наочно довели неминучість недорозвинення верхньощелепних структур при ротової диханні - у 100% тварин, які брали участь в експерименті, було виявлено недорозвинення структур лицьового скелета щодо контрольних особин. Фото 1, 2, 3
Типовий вид дитини з ротовим диханням.
Недорозвинення верхньої щелепи супроводжується відкритим прикусом в передньому відділі при боковому односторонньому перехресному перекритті - відсутність підтримки мови веде до звуження зводу верхньої щелепи, результатом чого є відкритий прикус у фронтальному відділі, недорозвинення верхньої і нижньої зубних дуг. Ще більш ретрогнатівное положення верхньої щелепи веде до перехресного прикусу в передньому відділі.
Для оцінки розвитку лицьових структур у таких пацієнтів дуже корисний огляд в нижньому ракурсі (з боку підборіддя) - в нормі при цьому подглазнічние орбітальні горби не повинні проглядатися. На фото 3 (б) ми бачимо, наскільки подглазнічние зони у пацієнтки з недорозвиненням верхньої щелепи видаються вперед.
Якщо у пацієнта в дитинстві закріпилося ротовий дихання, то і в дорослому віці зберігається недорозвинення верхнечелюстного базису - у таких пацієнтів особливо показовими є знімки в профіль. Можливо, фотографія даної пацієнтки (фото 3в) вийшла б більш характерною для аномалій даного типу, якби я попросив її зняти окуляри. Але ретрогнатівное положення верхньої щелепи у неї і на цьому фото абсолютно очевидно.
Вплив ротового дихання на посадку голови і поставу дитини
Аномалії розвитку нижньої щелепи пов'язані, в свою чергу, зі зміною тонусу м'язів шиї, що порушує міодінаміческое рівновагу організму в цілому. У зв'язку з цим аномалії прикусу нерідко супроводжуються порушеннями постави: у дітей зі звичним ротовим диханням і міжзубних становищем мови фізіологічно правильне положення нижньої щелепи порушується в силу інстинктивно зберігається за допомогою нахилу голови рівноваги. При хронічному ротової диханні, у дітей, як правило, спостерігається переднє положення голови відносно вертикалі хребетного стовпа, що провокує формування дистального прикусу. Рідше зустрічається ситуація, коли при ротової диханні дитина відкидає голову назад - в цих випадках формується мезіальний прикус.
Чому ж у зростаючого дитини виникає деформація черепних структур, якщо його голова не розташовується на одній осі з хребтом? Череп дорослої людини важить близько 4-5 кг, череп дитини трохи менше, і значну частку цієї ваги складає рідина. Коли нормальне положення голови порушено, зміщення маси вмісту черепної коробки в бік нахилу голови веде до деформації черепних кісток.
Череп складається з двадцяти дев'яти різних кісток, розділених швами. Якщо відбувається зміна форми будь-якої однієї кістки черепа, це відбивається на всіх черепних структурах, включаючи верхню і нижню щелепи, нерідко у таких пацієнтів виникає перевантаження скронево-ніжечелюстной суглоба, що з часом може призвести до його дисфункції.
Не існує будь-яких порушень в будові однієї частини тіла, які не позначилися б на загальному розвитку організму. Тому м'язовий дисбаланс, спровокований зубощелепними порушеннями, пов'язаний також з асиметрією плечей, лопаток, тазостегнових суглобів. Для правильного положення голови необхідне правильне горизонтальне положення плечей, тазових кісток, і хороша підтримка стоп. Якщо носове дихання відновлюється в ранньому віці, у дитини нормалізується і положення голови, і форма черепних кісток, що сприятливим чином позначається також на розвиток верхньої і нижньої щелепи, ширині зубних рядів і навіть на поставі.
Лікування із застосуванням тільки Преортодонтіческій трейнера протягом року у цього хлопчика дозволило нормалізувати тип дихання, що позитивним чином вплинуло не тільки на прикус, але і на положення голови - дитина вже не відкидає її назад.
Відновлення носового дихання
Коли я бачу дитину, вперше звертається за ортодонтичним лікуванням, перше, що я оцінюю - як дитина дихає. У дітей з хронічним ротовим диханням постійно відбувається гіпервентиляція легенів. При нормальному носовому диханні дитина робить вдих і видих кожні шість секунд. Діти з хронічним ротовим диханням вдихають / видихають кожні три секунди - це можна визначити по ритмічним рухам плечей.
Якщо плечі і грудна клітка пацієнта рухаються навіть при спокійному диханні, я оцінюю це як явна ознака порушення. У нормі дихання завжди має бути діафрагмовим, без видимих зовнішніх ознак. Крім того, дихання повинно бути тихим. Тому, якщо чутно, як дитина дихає, це вже вказує на дисфункцію дихання.
Якщо хронічне ротовий дихання закріпилося в результаті алергічного риніту, можна визначити і усунути алергени, а потім нормалізувати і носове дихання. Алергени можуть бути повітряно-крапельними, які дитина вдихає або харчовими, які потрапляють в його організм з їжею.
Якщо ж ротовий дихання у дитини не є наслідком алергії, відновлення носового дихання стає питанням ломки звичного стереотипу. Іноді необхідно зменшити гіпервентиляцію легких у цих дітей перш, ніж може бути змінений тип дихання.
Зазвичай змінити легше тип дихання у дітей в ранньому віці. Прийоми, які я використовую, для відновлення носового типу дихання наступні:
Для встановлення носового дихання у дітей в ранньому змінному прикусі я рекомендую дитині носити Преортодонтіческій трейнер. Це готовий до застосування знімний апарат, який не потребує додаткової припасування, який дитина одягає вночі, під час сну і додатково носить один годину днем для тренування тонусу кругового м'яза рота і нормалізації носового дихання. Утримуючи трейнер в порожнині рота під час денного носіння, дитина тренує смикательний рефлекс губ і поступово виробляє звичку дихати носом.
Час використання Преортодонтіческій трейнера - не менше року.
Лікування із застосуванням Преортодонтіческій трейнера в змінному прикусі вимагає більш тривалого терміну носіння лише в 30% випадків.
Клінічний випадок, представлений на моделях, демонструє позитивні зміни в розвитку зубощелепної системи, які відбулися у дитини в результаті корекції типу дихання з використанням трейнера в період змінного прикусу протягом року.
Відновлення носового дихання дозволяє нормалізувати розвиток зубощелепно-лицьової системи. Цей пацієнт протягом року носив тільки Преортодонтіческій трейнер і, в результаті нормалізації типу дихання, у нього змінилася форма зубної дуги - звужується готична форма дуги стала округлої.
При перебудові типу дихання з ротового на носовій у пацієнтів відзначається також помітне поліпшення профілю, що обумовлено нормалізацією зростання нижньої щелепи. При використанні трейнера спостерігається помітне поліпшення розвитку підборіддя, як у хлопчиків, так і у дівчаток. Нормалізація зростання середньої третини обличчя більш характерна для хлопчиків.
Розвиток зубної дуги - трейнер, биоблоками або брекети?
Розвиток верхньої зубної дуги неминуче веде до розширення носових ходів. При цьому забезпечується додаткове піднебінні простір для мови в спокої і при ковтанні.
Розширення зубної дуги в ранньому віці, як правило, дозволяє знизити високий піднебінний звід, за рахунок чого також збільшується просвіт носових ходів.
Численні дослідження підтвердили, що після розширення зубної дуги ортодонтическими апаратами дуже часто виникає рецидив.
Звичайне ортодонтичне лікування дає дуже нестабільний поперечне розширення зубних дуг.
Щоб мову займав в спокої своє правильне верхнє положення, необхідна добре розвинена в ширину верхня зубна дуга. Особливо важливо, що в стані спокою і при ковтанні мова повинна розташовуватися піднебінно, щоб забезпечити підтримку склепіння верхньої щелепи. Тому після ортодонтичного розширення зубні дуги залишаються стабільними лише в тих випадках, коли правильно сформована функція мови підтримує досягнуті зміни. Мова, таким чином, є найефективнішим розширюють «ортодонтичним пристроєм». У деяких дітей правильна функція мови формується природно, без додаткової допомоги, але більшість пацієнтів потребує міофункціональна тренуванні, яка вивчає мову займати своє правильне піднебінні положення.
Тому в своїй практиці я завжди займаюся розширенням зубних дуг або із застосуванням трейнера, або за допомогою биоблоками, або використовую обидва апарати одночасно. Якщо у пацієнта перехресний прикус в бічному відділі, характерний для дітей з ротовим типом дихання, я починаю лікування з розширюють биоблоками. Для дітей в ранньому змінному прикусі, особливо важливо досягти розширення піднебінного зводу для підтримки форми зубної дуги і відновлення носового типу дихання. З цією метою я зазвичай використовую трейнер в комплексі з простими дихальними вправами (програма «Правильне носове дихання») для плавного переходу до носового типу дихання. У пізньому змінному, а також в постійному прикусі після розширення зубної дуги я вважаю за краще застосовувати апарати Biobloc-3, також супроводжуючи це лікування вправами для нормалізації типу дихання.
На фотографії представлена пацієнтка в змінному прикусі з хронічним ротовим диханням. Для таких пацієнтів типовий перехресний прикус в бокових відділах, а також відкритий прикус у фронтальному відділі. Верхню дугу в цьому випадку ми розширювали шляхом послідовного використання декількох биоблоками, в результаті верхні різці зайняли свою правильну позицію. Корекція положення нижньої щелепи досягалася за допомогою стимуляції смикательного рефлексу губ і відновлення носового дихання із застосуванням трейнера. Результат залишалася стабільною, оскільки у пацієнтки нормалізувалася функція дихання і положення мови в спокої.
На фотографії 9 представлена дівчинка після 7 років після лікування - застосування ретейнера не було потрібно.
Програма «Правильне носове дихання»
Дана 12-тижнева програма спрямована на відновлення носового дихання, і передбачає залучення в роботу і дитини і батьків. Виконання комплексу дихальних вправ займає приблизно 20 хвилин в день. Якщо пацієнт пропустив більше тижня занять, йому доведеться повернутися до виконання програми з самого початку. Програма - це комплекс вправ для нормалізації носового дихання, виконуваних в строго певному порядку. Завдання програми полягає в тому, щоб перезапустити критичний пусковий механізм, що реагує на збільшення рівня вуглекислого газу (карбокси-гемоглобіну) в крові, а також відновити смикательний рефлекс губ, для чого використовується трейнер-система. Робота по розбудові типу дихання в рамках даної програми вимагає хорошої мотивації і дисципліни батька і дитини, але дає відмінний ефект щодо зниження гіпервентиляції легенів, що необхідно для відновлення носового дихання.
домашнє спостереження
висновок
У всіх дітей, хронічно дихаючих ротом, розвивається дізокклюзія. Багатьом дітям можна допомогти нормалізувати носове дихання. Для більшості дітей ротовий дихання - всього лише шкідлива звичка, яку можна і потрібно усунути, приступаючи до ортодонтичного лікування. Причому перебудувати тип дихання необхідно ще до розширення верхньої зубної дуги механічними пристроями, тому що якщо дитина не навчиться розташовувати мову піднебінно при ковтанні і в спокої, після зняття розширює апаратури виникне рецидив, і зубна дуга приймає колишню форму.
Успішне застосування програми «Правильне носове дихання» має на увазі зменшення гіпервентиляції при диханні. Щоб привчити дитину до дихання носом, з боку практикуючого лікаря потрібно зовсім небагато технічних навичок. З появою сучасних засобів міофункціональна корекції, що стимулюють смикательний рефлекс губ і правильне положення язика в спокої, стоматологи і ортодонти можуть надати ефективну допомогу дітям з ротовим типом дихання.