При лікуванні раку молочної залози на ранніх стадіях без ад'ювантної системної терапії десятирічна виживаність за відсутності метастазів в лімфовузли складає близько 65%, при метастазах в 1-3 лімфовузли - 40%, при 4 і більше лімфовузлах - 15%. У половини хворих з останньої групи віддалені метастази з'являлися протягом 18 міс. Ад'ювантна терапія помітно підвищує виживаність (табл. 10.3).
Показання. Хіміотерапія показана майже всім хворим з метастазами в лімфовузли, за відсутності метастазів вона рекомендується при пухлинах без естрогенових і прогестеронових рецепторів, з помірною і низькою диференціюванням і посиленою експресією ERBB2. Ефективність залежить від віку і наявності гормональних рецепторів.
- У жінок молодше 40 років ад'ювантна хіміотерапія знижує ризик рецидиву на 39%, у жінок 50-59 років - лише на 22%.
- При пухлинах без естрогенових і прогестеронових рецепторів ефективність хіміотерапії вище. Так, у жінок 50 років і старше ризик рецидиву знижується на 30%, якщо пухлина не містить естрогенових рецепторів, і лише на 18% при їх наявності.
- Якщо ризик рецидиву становить 100%, тридцятивідсоткове зниження зменшить його до 70%, але при вихідному ризик, що дорівнює 10%, абсолютне зниження складе лише 3%. Таким чином, до призначення хіміотерапії на ранніх стадіях слід підходити виважено.
Метастазів в лімфовузли немає.
Метастази в лімфовузли.
- Доксорубіцин кожні 3 тижні, потім CMF.
Ймовірно, при пухлинах з посиленням експресії ERBB2 більш ефективні схеми з доксорубіцином. Крім того, схеми з антрациклінами краще при метастазах в лімфовузли.
- Три клінічних випробування вказують на доцільність додавання таксанов до схем з антрациклінами при метастазах в лімфовузли. Додавання таксанов підвищує виживаність незалежно від наявності гормональних рецепторів і інших прогностичних факторів.
а). У випробуванні CALGB-9344, проведеному Дослідницької групою В по вивченню раку і лейкозів (Cancer and Acute Leukemia Group В - CALGВ), з медіаною тривалості спостереження, що дорівнює 69 міс, 4 додаткових курсу паклітакселу (кожні 3 тижні) після 4 курсів AC знижували ризик рецидиву на 17% і ризик смерті - на 18%.
б) У випробуванні NSABP В-28 (медіана часу спостереження склала 65 міс) додавання паклітакселу за такою ж схемою знижувало ризик рецидиву на 17%.
в) У випробуванні BC1RG-001, проведеному Міжнародною дослідницькою групою з вивчення раку молочної залози (Breast Cancer International Research Group - BCIRG), схема TAC (6 курсів з інтервалами 3 тижні) в порівнянні зі схемою CAF підвищувала безрецидивную виживання на 28% і загальну виживання на 30% при медіані часу спостереження, що дорівнює 55 міс.
- Оскільки пухлини з естрогенових рецепторів менш чутливі до хіміотерапії, ефект від додавання таксанов у таких хворих не настільки виражений, як при пухлинах без рецепторів, і проявляється пізніше, проте виживання все одно підвищується.
- Оптимальна схема з включенням таксанов ще не розроблена. Як буде показано нижче, збільшення виживаності залежить не тільки від додавання таксанов, але і від обраної схеми.
Неясно, втім, прискореним введенням яких саме препаратів (схеми AC або паклітакселу) обумовлений настільки виражений ефект. Ключову роль могло зіграти введення паклітакселу кожні 2 тижні, так як при IV стадії така схема допомагає краще, ніж введення з інтервалами 3 тижнів. Схема AC плюс паклітаксел кожні 2 тижнів не порівнювалася зі схемою AC плюс доцетаксел кожні 3 тижні і схемою ТAC. Проходять випробування, присвячені цим питанням.
Низький ризик рецидиву:
- рак in situ незалежно від розміру пухлини і віку хворої;
- пухлини до 0,5 см (Т? а) без метастазів в лімфовузли незалежно від наявності гормональних рецепторів.
Супутні захворювання, при яких очікувана тривалість життя не перевищує 5 років або побічні дії хіміотерапії неприйнятні.
Невідомо, показана чи ад'ювантна хіміотерапія при пухлинах 0,6-1 см (T1b) без гормональних рецепторів і з помірною і низькою диференціюванням.
Поєднання хіміо- і променевої терапії. Рекомендується спочатку проводити хіміотерапію, а потім опромінення. З наведених вище схем променеву терапію можна проводити одночасно лише зі схемою CMF.