Девітальная пульпектоміі (екстирпація пульпи)
КОМБІНОВАНИЙ МЕТОД лікуванні пульпіту
ПОМИЛКИ І УСКЛАДНЕННЯ ПРИ лікуванні пульпіту
І ШЛЯХИ ЇХ УСУНЕННЯ
Пульпи зуба. Анатомічні та гістологічної будови, ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ
Пульпа, або м'якоть зуба (pulpa dentis), являє собою складний сполучнотканинний орган з різноманітними клітинними структурами, кровоносними судинами, багата нервовими волокнами і рецепторним апаратом, які в комплексі виконують її функції, забезпечують життєдіяльність зуба. Пульпа повністю заповнює порожнину зуба, поступово переходячи в ділянці верхівкового отвору в тканину періодонта. Загальні обриси пульпи певною мірою повторюють форму і зовнішній рельєф зуба. Пульпа, яка міститься в порожнині коронки зуба, називається коронковой, в кореневих каналах - кореневої. Назви «коронки-вая пульпа» і «коренева пульпа» відображають не тільки анатомічно розподільний характер, вони мають певні відмінності в залежності від розміщення, форми, структури і функції цих анатомічних утворень. Особливо ці відмінності між коронкової і кореневої пульпою істотні в багатокореневих зубах, де анатомічно виражена межа у вигляді усть кореневих каналів виявляється досить чітко, особливо при розвитку в ній патологічних процесів.
За морфологічною будовою пульпа представлена пухкою сполучною тканиною, яка містить багато клітин, міжклітинної речовини, кровоносних судин і нервових волокон. Її особливість полягає в тому, що поряд з клітинними елементами вона містить велику кількість студенистого основної речовини. Волокна представлені колагенові і ретикулярними (аргірофільних), еластичні волокна в пульпі не встановлені. Основними клітинними елементами пульпи являютсяодонтобла-сти, фібробласти, малодиференційовані клітини (зірчасті, перицитів), осілі макрофагоцити та інші. Ці клітини розміщені в пульпі нерівномірно, утворюючи при цьому певну закономірність. Умовно це дозволяє виділити в ній три шари: шар одонтобластів, або периферичний, субодонтобластіческій, або камбіальний, центральний. Кожен з них виконує певну фізіологічну функцію або проявляє ту чи іншу реакцію при розвитку різних процесів (рис. 1).
У периферичному шарі пульпи, що безпосередньо прилягає до дентину, в кілька рядів розміщуються одонтоб-
ласти. Це високоспеціалізовані грушоподібної форми клітини з тим ном, базофильной цитоплазмой. Кожна з цих клітин має дентинний відросток (волокно Томса), який проникає в дентинну трубочку і розгалужується в ній відповідно розгалуження останньої. Тіло клітини багате на клітинні органели: добре розвинений внутрішньоклітинний сітчастий апарат, пластинчастий комплекс, - апарат Гольджі, численні мітохондрії, ядро містить багато хроматину і кілька ядерець. У напрямку до верхівки кореня зуба величина клітин і кількість рядів одонтобластов в периферичному шарі пульпи зменшуються.
Субодонтобластіческій шар складається з дрібних малодиференційовані зірчастих клітин, від тіла яких відходять численні відростки, які тісно переплітаються між собою. Клітини розміщені безпосередньо під одонтобластами, з'єднуються своїм подовженим тілом і відростками з одонтобластами і заходять в проміжки між ними. Клітини цього шару мають здатність при необхідності трансформуватися в одонтобласти.
Центральний шар пульпи містить клітини типу фіброблас-тов, які мають веретеноподібну форму. Для клітин пульпи типу фібробластів характерною функціональною особливістю є їх диференціювання в специфічні клітини пульпи преодонтобласти і одонтобласти. Крім фібробластів в цьому шарі є велика кількість осілих макрофагоцитів (гістіоцити). Наявність цих ретикулоендотеліальних клітин в пульпі забезпечує її захисну роль. Як в субодонтобластіческом, так і в центральному шарах пульпи є велика кількість адвентіціей-альних клітин (перицитам), розташованих по ходу судин. Ці клітини належать до Малодиференційовані клітинним елементам пульпи. Адвентіціальние клітини при запаленні, прогрессирующе видозмінюючись, перетворюються або в фібробласти, або в вільні макрофаги. Таким чином, з наявністю в пульпі малодиференційовані клітинних елементів (зірчасті і адвентіціальние клітини) пов'язана здатність пульпи до регенерації. Крім клітинних елементів, в цьому шарі є тонкі ретикулярні і колагенові волокна. Ретикулярні волокна переважають в одонтобластіческом і пододонтобластіческом шарах, а колагенові - в центральному шарі.
Пульпа має досить добре розвинену систему кровопостачання, анатомо-топографічне будова якої тісно пов'язане з анатомо-топографічними особливостями порожнини зуба. Основний артеріальна судина в супроводі 1-2 вен і декількох нервових гілок проникає в пульпу через апікальний отвір і, дійшовши до гирла коронковой пульпи, розпадається на артеріоли і утворює густу сітку капілярів. Особливо густе сплетіння дрібних прекапілярних судин і капілярів утворено в субодонтобластіческом шарі, звідки капіляри проникають до Одон-тобластам, обплітаючи їх тіла. Капіляри переходять у вени, які мають дуже тонкі стінки і значно більший діаметр, ніж артерії. Відня йдуть за основним ходу артерій і виходять через верхівковий отвір кореня. Між артеріальними судинами як кореневої, так і коронкової пульпи є численні анастомози, а в ділянці верхівки дельтовидні розгалуження. Діаметр верхівкового отвору більше діаметра судинного навколо них як в поверхневих, так і в глибоких шарах пульпи. Вони також виходять через верхівковий отвір, впадають у великі лімфатичні судини і в подальшому в глибокі лімфатичні вузли (рис. 3).
Пульпа зуба верхніх і нижніх зубів иннервирована гілками трійчастого нерва і являє собою високочутливу тканину. Пучки ма-котной нервових волокон входять через апікальний отвір кореня, утворюючи разом з кровоносними судинами судинно-нервовий пучок. На початку кореневого каналу нервовий пучок майже не розгалужений, в подальшому він віддає від себе більш тонкі гілочки і окремі нервові волокна, які йдуть в різних напрямках на периферію пульпи, утворюючи тут пододонтоблас-тическое нервове сплетіння - сплетіння Рашкова. Воно має велику кількість нервових закінчень, і найбільш виражено в ділянці рогів коронкової пульпи. Значна частина нервових волокон з центрального шару пульпи направляється через шар одонтобластів в предентину і дентин. Над шаром одонтобластів, на кордоні пульпи і дентину частина нервових волокон утворює на-додонтобластіческое нервове сплетіння, волокна якого розгалужуються в основній речовині предентину. У пульпі описані різні рецептори: у вигляді розгалужених кущиків, пензлів та інше. За дентинним відростках одонтобластів нервові волокна можуть проникати приблизно на глибину однієї третини товщини дентину. Таким чином, пульпа має виражену чутливу іннервацію, що дозволяє сприймати відчуття не тільки з пульпи, а й з твердих тканин зуба (рис. 4).
Пульпа зуба виконує ряд різноманітних функцій. Однією з найважливіших для розвитку і життєдіяльності зуба є дентінообразованіе. Безпосередньо цю функцію забезпечують високодиференційовані клітини пульпи - одонтобласти. Резервом постійного поповнення одонтобластов є малодиференційовані клітини субодонтобластіческого шару.
Пластична функція пульпи найбільш активно і чітко проявляється під час формування зуба і триває після його прорізування. При виникненні патологічних змін в твердих тканинах зубів, наприклад, карієсу, пульпа відповідає на них утворенням вторинного іррегулярного (замісного) дентину. Дентиногенез триває до тих пір, поки малодиференційовані клітини пульпи здатні до диференціації в одонтобласти. Під впливом факторів, що викликають розвиток каріозного процесу, поряд з утворенням вторинного іррегулярного дентину, спостерігаються простроченої процеси в дентині, безпосередньо прилеглому до дна каріозної порожнини. вони сопровожда-
ються активним надходженням мінеральних солей по волокнам Томса в дентинні трубочки. В результаті відбувається облітерація, тобто повне закриття просвіту деяких груп дентинних трубочок. Це так званий прозорий, склерозірованнимі дентин, що відрізняється підвищеною твердістю. Підвищене відкладення солей вапна при карієсі і підвищеному стирання зубів можна розглядати як реакцію зуба на дію різних шкідливих агентів, яка оберігає пульпу від роздратування і проникнення в неї інфекції.
Важливою для пульпи є трофічна функція, вона забезпечує харчування дентину і підтримує життєдіяльність емалі зубів. Тверді тканини зуба отримують поживні речовини з транссудатом з капілярів, по волокнам Томса, які, розгалужуючись і анастомозируя, утворюють соконосную сітку. Через пульпу регулюються нейрогуморальні процеси в усіх тканинах зуба і їх порушення може призвести до дистрофічних змін в дентині і емалі.
Клітини пульпи, особливо одонтобласти, регулюють трофічну функцію і регенераторні здатність дентину. Наявність в пульпі елементів ретикулоендотеліальної тканини (осілі макрофагоцити) підвищує її захисну бар'єрну функцію. Встановлено, що клітини пульпи мають високу фагоцитарну здатність, що перешкоджає проникненню мікробів в періапікальние тканини і інактивує їх. Підтвердженням цього факту є активне накопичення клітин в ділянках, розташованих безпосередньо у апікальних отворів або на невеликому від них віддалі. З одного боку, бар'єрна функція пульпи посилюється наявністю в ній гіалуро-нової кислоти, в'яжучі властивості якої сприяють затримці бактерій, що не володіють гіалуронідазовиделітельной здатністю. З іншого боку, пульпа багата капілярної мережею кровоносних і лімфатичних судин, які дають можливість відтоку ексудату. Однією з особливостей пульпи зуба є висока поглинальна здатність клітин ендотелію судин, як один з резервних фізіологічних механізмів тканинної захисту, особливо при запаленні пульпи. Важливу захисну роль відіграє також і багата іннервації пульпи, її рецепторний апарат.
Пульпа зуба має значний потенціал до регенерації як тканину судинно -соедінітельнотканного типу. Вона містить значну колнместно малодіфферснцірованних клітин, здатних швидко трансформуватися н високодиференційовані клітини захисного ряду і специфічні одонтобласти. Не менш важливу роль в цьому процесі відіграє багате кровопостачання і іннервація пульпи, висока активність обмінних процесів в ній. Це призводить до того, що навіть при значних травмах пульпа може залишатися життєздатною і утворювати рубець на місці травми. Ці особливості будови і функції пульпи забезпечують специфічну клінічну картину при запальних процесах в ній і лежать на чолі вибору методів лікування.