Для гемодіалізу в даний час широко застосовується зовнішній або внутрішній артеріо-венозний (А-В) шунт. Цей шунт без особливого навантаження на серце забезпечує необхідний кровотік для штучної нирки. Обсяг циркуляції такого шунта становить близько 150 мл / хв.
Накладення зовнішнього артеріо-венозного шунта (Scribner, 1960)
Шунт виготовляється з жорстких тефлоновим і м'яких сіластіковие синтетичних трубок. Він накладається на передпліччя між променевою артерією і підшкірної веною. Шунт може бути також накладено між заднійвеликогомілкової артерією (або передній великогомілкової артерією) і великий прихованої веною. Як виняток може бути застосована і артерія більшого калібру, наприклад, плечова або зовнішня стегнова артерія.
Накладення шунта має здійснюватися при повному виключенні можливості проникнення інфекції і утворення згустків, так як обидва ці чинника ведуть в першу чергу до розвитку тромбозу, закупорці і припинення дії шунта. Тому необхідно, щоб шунт постійно знаходився в асептичних умовах, і його накладення здійснювалося в операційній. Як правило, достатнім є місцеве знеболення. Наркоз застосовують тільки у хворих з лабільною психікою.
У тих випадках, коли шунт накладається в типовому місці на передпліччя і променева артерія повинна бути перев'язана, необхідно до цього втручання встановити, прохідна чи ліктьова артерія для кровопостачання кисті. Для цієї мети променева артерія притискають на кілька хвилин, і спостерігається, що не порушиться кровопостачання кисті.
Проекція проходження променевої артерії відповідає лінії, проведеної від середини локте-
вого згину до шиловидного відростка променевої кістки. Після обробки шкіри, обкладання і місцевої анестезії проводиться невеликий поперечний розріз на внутрішній поверхні передпліччя, на кордоні між середньою і нижньою третинами його, ближче до променевої кістки. З цього доступу знаходять обрану заздалегідь вену. Після перев'язки дистального кінця вена виділяється на протязі близько 2 см. При необхідності перев'язуються і перетинаються невеликі бічні гілки. Під центральну частину вени проводяться дві синтетичні нитки 3/0 (ЕР-1. 2) поряд одна з іншої.
Потім вибирається відповідна діаметру вени тефлоновая трубка. Її вставляють в трубку з сіластіка і фіксують двома нитками 3/0 (ЕР-1. 2). Найбільш широкого поширення набули два типи сіластіковие різному наявних трубок. При класичному шунт, описаному Scribner, введені в артерію і вену тефлонові трубки розташовуються в судинах у вигляді мундштука трубки, а нашкірних їх частина з сіластіка - у вигляді підкови, розташованої в центральному напрямку. Другий вид шунта, т. Н. прямий шунт, звернений своєю люлькою у вигляді підкови в дистальному напрямку. Шунт з вигином в 180 ° надійніший і діє довше, ніж прямий шунт, так як руху його знаходиться па шкірі частини не передаються тефлоновим трубках, а отже, і на стінку вени.
Для введення тефлоновим трубок стінка вени надрізається в поперечному напрямку. Намагаючись не пошкодити інтиму, в просвіт вводять трубку. Клиновидно звужений кінець тефлонового трубки при необхідності відрізається. Цим збільшується діаметр трубки, і вона краще заповнює собою просвіт вени. Після введення трубки в вену її фіксують там двома заздалегідь заведеними нитками. При цьому одна з ниток повинна бути щільно зав'язана у самого кінця тефлоновим трубки, щоб не було затікання крові між трубкою і стінкою судини, так як це може бути пов'язано з утворенням згустків крові. З цих чотирьох кінців ниток обидва внутрішніх кінця коротко зрізаються, а обидва зовнішніх зв'язуються друг і другом. Таким прийомом досягається фіксація тефлоновим трубки, що перешкоджає її вискаль-зиванію як з вени, так і з сіластіковие трубки. Потім через ці трубки пускають кров і прополіскують їх кілька разів розчином гепарину.
Доступ до променевої артерії здійснюється на рівні середньої та нижньої третини пердплечья з поздовжнього розрізу. Артерію знаходять з боку ліктьового краю плече-променевий м'язи. Ця м'яз розташована відразу під фасцією. Артерія перев'язується в дистальної своєї частини і виділяється зі свого ложа протягом 3-4 см. Бічні гілки артерії перев'язуються і при необхідності перетинаються. Центральна частина артерії тимчасово пережимається турнікетом. Просвіт судини розкривається в поперечному напрямку, центральна частина розрізу акуратно піднімається пінцетом, і в просвіт заводиться ТЕФ-лоновая трубка, поєднана з трубкою з сіластіка. Ці трубки фіксуються в артерії так само, як і в вені. Слід звертати увагу на те, щоб не було відшарування іптіми. Якщо все ж, незважаючи на всі обережності, відбудеться відшарування інтими, то тефлоновая трубка витягується з посудини, в цьому місці посудину перев'язується і трохи вище надсекается. У новий отвір обережно вводиться канюля. Система ретельно промивається розчином гепарину.
Трубка з сіластіка, що вводиться в артерію, коротше, ніж трубка, що вводиться в вену. Це робиться для того, щоб можна було зовні встановити, яка трубка виходить з якої судини.
Обидві сіластіковие трубки фіксуються 1 2 швами до підшкірній клітковині. При цьому треба стежити, щоб просвіт трубки не був звужений. Обидві трубки вводять з окремих надрізів шкіри, відступивши па 4 5 см від їх з'єднання з посудиною. Обидва зовнішніх кінця трубок з'єднуються коннектором з тефлону. При цьому у зв'язку з різними за своєю довжиною кінцями трубок коннектор більше розташований на артеріальну половині. Місце з'єднання зміцнюється смужкою стерильного пластиру.
При зашивання шкіри сіластіковие трубки фіксуються до шкіри біля місця їх виходу з розрізу. Після всього цього на передпліччя і сіластіковие трубки пухко накладається стерильна пов'язка. Передпліччя поміщається на шину на 24 -48 годин.
Шунт може бути застосований через 24 48 годин після його накладення. У випадках застосування переривається гемодіалізу правильним є його підключення після загоєння розрізів. Прямий шунт може бути застосований раніше, проте термін його функції коротше. Шунт під кутом 180 ° функціонує довше, хоча і накладається пізніше.
При підключенні до штучної нирки пов'язка знімається з дотриманням правил асептики. Обидва кінці сіластіковие трубки роз'єднуються і приєднуються до апарата для діалізу.
Якщо шунт закупорився згустком крові, виробляють спробу відновити його прохідність. Для цієї мети з дотриманням асептики пінцетом захоплюють пухкий згусток і витягують його з трубки. Для вилучення згустку застосовуються також тонка трубка з синтетичного матеріалу, кінець якої надягають на конус шприца, а іншим її кінцем пробують відсмоктати згустки крові. Потім шунт багаторазово прополіскують теплим розчином гепарину. Можна спробувати також
видалити тромб тонким катетером Fogarty за методикою, яка застосовується при емболектоміі.
При інфікованому шунт будь-які маніпуляції строго забороняються. Цей шунт підлягає видаленню.
Для видалення шунта під місцевим знеболенням знову виділяються артерія і вена. Вузли фіксують лігатури зрізаються, тефлонові трубки витягуються з просвіту судини, і в центральній частині посудину перев'язується. Після видалення трубки шкірний розріз зашивається.
Накладення внутрішнього артеріо-венозного шунта (Cimino, 1966)
Створення внутрішнього артеріо-венозного шунта важче, ніж зовнішнього, так як між судинами невеликого калібру повинні бути накладені вельми акуратні шви. З Іншого боку, внутрішній шунт має перімущество в тому відношенні, що він функціонує довше, ніж зовнішній. Ця вигідна його особливість використовується для застосування хронічного діалізу.
Шунт Cimino дозволяє застосовувати без імплантації чужорідного матеріалу пряме з'єднання між периферичної артерією і веною. Крім цього, на шкірі не залишається отвори, через яке може проникнути інфекції в розташування шунта, таким чином при шунт Cimino проникнення інфекції попередити легше, ніж при шунт Scribner.
Шунт Cimino накладається, як правило, під місцевим знеболенням в дистальної частини внутрішньої поверхні передпліччя, між променевою артерією і поруч розташованої прихованої веною. Доступ до променевої артерії і вені здійснюється через дугоподібний розріз, що проводиться уздовж краю променевої боку нижньої третини передпліччя. Під час препарування треба стежити, щоб не пошкодити поверхневу гілка променевого нерва. Променева артерія виділяється зі свого ложа після розтину фасції.
За оригінальним опису Cimino, накладається анастомоз між судинами по типу «бік у бік». Останнім часом все більше число хірургів рекомендують накладення анастомозу «кінець в кінець», так як цей анастомоз можна накласти швидше і простіше. Створюється можливість зберегти більший просвіт судин в області анастомозу і, крім цього, шунт може почати функціонувати раніше.
Дрібні судини, латеральна підшкірна вена руки при операції по Cimino у дітей периферически перев'язуються, центральніше від місця перев'язки перетинаються, їх кінці надрізають, в результаті чого просвіт збільшується. На бічній стінці променевої артерії проводиться розріз завдовжки 7-8 мм, цей посудина не перев'язується і не перетинається. Між однойменними артерією і веною накладається анастомоз за способом «кінець в бік» (монофільні синтетичні нитки 6 / 0-7 / 0).
При добре функціонуючому шунт Cimino артеріальна кров через численні венозні комунікації заповнює всю венозну мережу передпліччя, і вени значно розширюються. Після завершення загоєння розрізу можна легко пунктировать будь-яку вену і отримати з ніс необхідну кількість крові.
Для підключення штучної нирки пунктируют артеріолізірованние вени - одну в напрямку течії крові, іншу в протилежному напрямку. Першу з цих вен підключають до артеріальної частини штучної нирки, другу - до венозної. Для підтримки екстра-корпорального кровообігу необхідний роликовий насос.
Шунт Cimino можна легко усунути простий перев'язкою місця анастомозу.
Читайте також:
Анастомоз по типу «кінець в кінець» Кровоносні судини великого калібру, що досягають в діаметрі 8 мм і більше, навіть якщо вони пересічені в поперечному напра ...
Нерідко наслідком травми є пошкодження судин, які можуть становити небезпеку для життя. Помилкові дії при пошкодженнях завжди оп ...
Основний принцип методу накладення шунта ( «by-pass») був розроблений в експерименті Jeger. У хворого вперше шунт було накладено Klinlin. Шунт обходить пір ...
Кафедра госпітальної хірургії ЮУГМУ
вул. Воровського, д. 64, м Челябінськ, Челябінська область,
454092, Росія.
Навчальні бази кафедри ЧОКБ № 1, вул. Воровського, д. 70 Клініка ЮУГМУ, вул. Черкаська, д. 2 МБУЗ МЛ № 6, вул. Румянцева, д. 24 ФГБУ «ФЦ ССХ», пр. Героя Росії Родіонова Є. М. д. 2
Кафедра госпітальної хірургії ЮУГМУ - післядипломна освіта лікарів за спеціальностями: загальна хірургія, серцево-судинна хірургія (ангіохірургія, кардіохірургія).