Поширена проблема: Ослаблення гвинтовий фіксації або перелом гвинтів.
Коли Бронемарк (Branemark) розробив свою систему імплантатів, зовнішній шестигранник (висотою 0,7 мм) імплантату призначався виключно для його вгвинчування в кістку і фіксації абатмента (рис. 5-26). Вважалося, що при наданні надмірного навантаження гвинт повинен зламатися, не пошкоджуючи імплантат. По суті, гвинт, що фіксує абатмент, був свідомо слабкою ланкою в конструкції. Більш того, такі гвинти мали шлицевую капелюшок, що не дозволяло розвинути досить велике зусилля (максимум, 20 Н-см).
В системі Фріаль 2 (Frialit 2) використовується внутрішнє шестигранний з'єднання (рис. 5-30), що знижує ймовірність розгвинчування або перелому гвинтів. Алленовское (Allen) з'єднання капелюшки гвинта дозволяє розвивати більше зусилля при закручуванні (25 Н-см).
Одна з основних проблем конструювання систем імплантатів полягає в забезпеченні точного зіставлення абатмента і імплантату. Необхідно визначити межі міцності з'єднання з точки зору протистояння оклюзійної і бічному навантаженні.
Відповідно у більшості систем діаметри імплантатів варіюються від 3,25 до 6,5 мм (рис. 532Ь). Вважається оптимальним використання імплантатів довжиною 10-13 мм, в установці довших імплантатів зазвичай необхідність відсутня, а застосування коротких пов'язане з підвищеним ризиком.
В даний час спір щодо переваги систем із зовнішнім або внутрішнім з'єднанням переконливо вирішене на користь останніх. Більшість виробників імплантатів із зовнішнім шестигранником перейшли до виготовлення систем з внутрішнім з'єднанням, в той час як нові виробники імплантатів пропонують тільки внутрішнє з'єднання (рис. 5-33).
Які ж можливості клініциста з точки зору запобігання розгвинчування і перелому гвинтів з урахуванням сучасних знань і досвіду ?.
Фіксація гвинта з оптимальним зусиллям.
Рішення багато в чому нагадує принципи, які використовуються в автомобільному сервісі. При установці нових автомобільних коліс або покришок гайки болтів, які фіксують їх, загвинчують із зусиллям (80 Н-м) за допомогою спеціального динамометричного пристрою. Фіксацію гайок перевіряють після декількох кілометрів пробігу. У деяких країнах у разі автокатастрофи через недостатньо затягнутих гайок коліс відповідальність повністю ло-
Мал. 5-26. На схемі зображено їм
плантат системи Бронемарка, абатмент і коронка
Мал. 5-29. Зламаний проміжний еластичний елемент
Мал. 5-27. Перелом гвинта в імплантаті із зовнішнім шестигранником. Імплантат використовувався в якості опори коронки для заміщення моляра і повинен бути вилучений
Мал. 5-28. Проміжний еластичний елемент і його вдосконалена версія - проміжний коннектор, запропонований для заміни еластичного елемента, який часто ламався, швидко стирався, дихати було важко гігієну
Мал. 5-30. Імплантат з внутрішнім шестигранним з'єднанням
жится на автомайстерню. Стоматологи повинні також ставитися до протезування на імплантатах.
Порівняння цементної і гвинтовий фіксації ортопедичної конструкції на імплантатах.
Однією з причин поширення цементної фіксації ортопедичних конструкцій є низька ймовірність ослаблення гвинта, що фіксує абатмент, при використанні систем з внутрішнім з'єднанням. Тимчасові цементи, наприклад, на основі цінкоксідевгенола, не ефективні при протезуванні з опорою на імплантати, оскільки не є достатньо стійкими і призводять до підвищення крайової проникності. Матеріалом вибору є Карбоксилатний цемент (Дюрелон; Durelon) * (рис. 5-34). Даний матеріал забезпечує надійне запечатування і міцну фіксацію, проте дозволяє зняти протези при наявності такої необхідності. Карбоксилатний цемент наносять пензликом, змащуючи тільки край каркаса.
Горизонтальні гвинти не ефективні для фіксації ортопедичних конструкцій на імплантатах. Такими гвинтами дуже складно маніпулювати в порожнині рота. Зазвичай вони мають шлицевую капелюшок, яка легко зривається, так само, як їх різьблення. Більш того, чим менше предмет, тим вище ризик його проковтування або аспірації.
Мал. 5-31b. Залежність довжини імплантату і навантаження на кістку (Vizethum et al.)
Мал. 5-31а. Залежність діаметра імплантату і навантаження на кістку (Vizethum et al.)
Мал. 5-32a (зліва). Фріаль 2: зона, на яку переноситься навантаження з коронки
Мал. 5-32Ь (справа вгорі). Порівняння діаметру імплантату (D) з зубом
Мал. 5-33 (справа внизу). З'єднання імплантатів системи Камлог - трубка в трубці
Навіть при використанні цементної фіксації залишається вертикальний гвинт, що фіксує абатмент до імплантату. Тому виникає питання про необхідний зусиллі загвинчування гвинта для предотращенія ослаблення фіксації.
Вибір гвинтів досить простий при використанні в якості орієнтира табл. 5-1, в якій вказані максимальні зусилля загвинчування. Гвинти з шліцьовими капелюшками не фіксуються на викрутку, на відміну від гвинтів типу Філліпс. Тому рекомендується вибирати гвинти з шестигранним і квадратним з'єднанням в капелюшку. Однак гвинти з квадратним отвором в капелюшку забезпечують гіршу тактильну чутливість, а значить, складніше визначаються в глибоких каналах. Оскільки в порожнині рота зусилля більше 70 Н-см не тільки не потрібно, але навіть шкідливо, гвинти з шестигранним пазом є оптимальним вибором (рис. 5-35). У інжене-
Мал. 5-34. На коронку наносять шар цементу
Таблиця 5-1. Максимальне зусилля для певних типів гвинтів
Мал. 5-35. Різні види гвинтів (зліва направо): зі звичайною рискою; алленовскій гвинт; з квадратним з'єднанням; гвинт типу Філліпс; горизонтальний гвинт (комбінація гвинта зі звичайною рискою з алленовскім гвинтом)
Мал. 5-36. Звичайний будівельний гвинт Торкс з викруткою
Мал. 5-37а. Ручна викрутка з фіксованою до неї для безпеки зубною ниткою
Мал. 5-37Ь. Ручна викрутка в шлунку пацієнта. Викрутка була зафіксована зубною ниткою
Мал. 5-38. Набір Бредент: рукоятка викрутки з насадками
Мал. 5-39а (зліва). Наконечник для викруток.
Мал. 5-39Ь (справа вгорі). Адаптер.
для розвитку зусилля 10 Н-см.
Мал. 5-39с (праворуч у центрі). Адаптер.
для розвитку зусилля 20 Н-см.
Мал. 5-39d (справа внизу). Адаптер.
для розвитку зусилля 30 Н-см.
Мал. 5-40 (зліва). Спеціальний наконечник, що дозволяє змінювати зусилля загвинчування (Американ Дентал)
Мал. 5-41 (праворуч). Набір Бюкінг включає в себе різні насадки як для ручних викруток, так і для наконечників. Рукоятка ручного викрутки розташована спереду
Мал. 5-42. Апарат Бронемарка для загвинчування гвинтів з контрольованим зусиллям
Мал. 5-43. Зусилля, які використовуються в стоматології
рії відомі гвинти TOPKC (TORX), які дозволяють досягати зусилля понад 100 Н-см (рис. 5-36). У імплантології такий тип гвинтів застосовується тільки в системі імплантатів ITI Бонефіт.
Клініцисти, багато протезіруют на імплантатах, швидко розуміють, що ручні викрутки не дуже зручні, особливо в дистальних ділянках порожнини рота. Більш того, ручні викрутки необхідно фіксувати за допомогою зубної нитки для запобігання їх проковтування або аспірації (рис. 5-37а і 5-37Ь). Однак зубна нитка спонтанно намотується на викрутку, що ускладнює загвинчування і маніпулювання гвинтами, тому багато стоматологи свідомо уникають використання зубної нитки, підвищуючи згаданий ризик і пов'язану з ними небезпеку серйозних медичних наслідків і судових розглядів. Ручні викрутки доцільно використовувати в передньому відділі щелеп при можливості блокування дна порожнини рота серветкою.
У бічних відділах порожнини рота рекомендується користуватися тріскачками (рис. 5-38) або кутовими викрутками (рис. З 5-39 по 5-41), які управляються мануально. Існують досить прості пристосування, що дозволяють контролювати зусилля загвинчування, і більш складні, які крім контролю дозволяють коригувати зусилля. Такі пристосування можуть бути як ручними, так і електронними. Для остаточного загвинчування вертикальних гвинтів рекомендується використовувати спеціальну хірургічну консоль для імплантації (рис. 5-42) з можливістю варіювати зусилля обертання від 10 до 50 Н-см. На рис. 5-43 показані зусилля, які використовуються в стоматології.
Для титанових поверхонь характерний ефект змащення, який призводить до споювання імплантату і абатмента, так званої холодної спайці. В такому випадку ослаблення фіксації імплантату і абатмента не відбувається. Таким чином, необхідно використовувати чітко дозоване зусилля в межах 10-30 Н-см.
Таблиця 5-2. Рекомендовані зусилля для різних показань
Апарати, що дозволяють контролювати і регулювати зусилля загвинчування, виробляються декількома компаніями.
Набір довгих викруток для гвинтів зі шлицованной капелюшком типу Філліпс, алленовская викрутка для використання на моделях (можуть бути придбані як у виробників імплантатів, так і в господарських магазинах).
Набір викруток для тріскачки (Бредент; Bredent). Кутові викрутки (3i, Нобель Байокер і Американ Дентал).
Набір насадок для кутових викруток для всіх використовуваних систем (Бредент). Спеціальний апарат для контролювання зусилля обертання. Поставляється WH, Нового (Nouvag), ХО Кер (ХО Care), каво (KaVo) і Браун Ескулап (Braun Aesculap) і іншими виробниками. Карбоксилатний цемент Дюрелон (ЗМ ЕСПЕ; Durelon, ЗМ ESPE), товщина плівки 10 мкм.