Забезпечення підбору астигматичних лінз. Проскуріна О.В., Кушнаревіч Н.Ю. Московський НДІ ГБ ім. Гельмгольца.
Features of prescribing of astigmatic spectacle lenses
O. Proskurina, N. Kushnarevich
The authors consider the main types of the astigmatism and describe different methods of astigmatism examination. They also give the recommendation on how to prescribe and order astigmatic lenses
Кликни на малюнок, запусти слайд-шоу
Астигматизм не є самостійним видом рефракції, а являє собою міру несферичності очі. Він може супроводжувати як аметропії, так і емметропіі. При астигматизмі заломлююча сила оптичної системи ока різна в двох перпендикулярних меридіанах (перетинах), внаслідок чого промені світла виходять з будь-якої точки простору, не дають на сітківці точкового зображення, а формують фігуру овалу, лінії або кола.
Схематично астигматичного очей можна уявити як торичні лінзи, що має дві перпендикулярні заломлюючих поверхні. Хід променів через таку лінзу описується коноїд Штурма (рис.1).
Коноїд, в якому промені світла в вертикальному меридіані заломлюються сильніше, ніж в горизонтальному (що відповідає астигматизму прямого типу) в перерізі знаходиться найближче до лінзи, утворює фігуру горизонтального овалу (1).
Далі від лінзи промені світла пройшли через вертикальний меридіан збираються в лінію (c-d), що має горизонтальну орієнтацію (2). Це передня фокальна лінія (F1) і вона відповідає меридіану сильної рефракції.
Після перетину в горизонтальній площині, промені світла пройшли через вертикальний меридіан стають розбіжними і на певній ділянці формують з променями пройшли через горизонтальний меридіан коло найменшого светорассеяния (3).
Далі промені формують вертикальний овал (4).
І, нарешті, промені пройшли через горизонтальний меридіан сходяться в лінію (a-b) має вертикальну орієнтацію (5). Це задня фокальна лінія (F2) і вона відповідає меридіану слабкою рефракції.
Залежно від положення сітківки щодо коноида, і відповідно по поєднанню рефракції в двох головних меридіанах, розрізняють п'ять видів астигматизму:
1. Складний гіперметропіческій астигматизм (ННast) - сітківка ока знаходиться попереду фокальних ліній, а в обох головних меридіанах є гіперметропія, але різного ступеня;
2. Простий гіперметропіческій астигматизм (Нast) - сітківка знаходиться на рівні передньої фокальної лінії, в одному меридіані є емметропія, в іншому гіперметропія;
3. Змішаний астигматизм (НМast або МНast) - сітківка знаходиться між фокальними лініями, в одному меридіані є гіперметропія, в іншому міопія (якщо сітківка знаходиться в області кола найменшого светорассеяния, мова йде про рівномірно змішаному астигматизмі, в головних меридіанах є гіперметропія і міопія рівній ступеня).
4. Простий миопический астигматизм (Мast) - сітківка знаходиться на рівні задньої фокальної лінії, в одному меридіані є емметопія, в іншому міопія.
5. Складний міопічний астигматизм (ММast) - сітківка знаходиться за задній фокальній лінією, в обох головних меридіанах є міопія, але різного ступеня.
* У деяких посібниках при визначенні типу астигматизму за відхилення від горизонтального і вертикального меридіанів беруть величину не 30º, а 15º. Астигматизмом з косими осями вважається астигматизм з меридіанами лежать між 15-75º і 105-165º.
Традиційно напрямок головних меридіанів позначається за шкалою ТАБО.
Абревіатура ТАБО складається з початкових літер назви установи в Німеччині (Technische Ausschuss fur Brillen - Optik - Технічний комітет з очкової оптики), який запропонував цю систему позначення в 1917 році.
Шкала ТАБО нанесена на кожній пробній оправі і являє собою градусну напівкруговими або майже кругову шкалу ** з відліком проти годинникової стрілки для правого і лівого ока однаково.
** Кругова шкала використовується для позначення заснування призм
При астигматизмі, для дослідження рефракції використовують і об'єктивні, і суб'єктивні методи.
Об'єктивне дослідження проводиться методами скіскопіі (Ретіноскопи), рефрактометрії і автоматичної рефрактометрії.
Скіаскопія - найстаріший метод дослідження рефракції. За допомогою цього методу визначають рефракцію в двох головних меридіанах астигматичного очі. Різниця в рефракції в цих меридіанах становить величину астигматизму. При хороших навичках дослідника величину астигматизму методом скіаскопіі можна визначити досить точно. Напрямок головних меридіанів визначити важко, в наслідок недостатньої точності методу скіаскопіі.
Для уточнення положення головних меридіанів астигматичного очі використовують штрих-Скіаскопія і / або ціліндроскіаскопію, методи дозволяють визначати їх напрямок з точністю до 5-10º (рис. 3).
Для проведення рефрактометрії раніше використовували візуальні рефрактометри (в Росії найбільше був поширений рефрактометр Хартінгера). За допомогою візуального рефрактометра визначали рефракцію в двох головних меридіанах і їх напрям. Метод дозволяв досить точно визначати величину астигматизму і напрямок головних меридіанів. Однак при проведенні досліджень в природних умовах візуальні рефрактометри давали значний зсув рефракції в бік міопії.
Найбільш точні і повторювані результати у визначенні величини астигматизму і напрямки його головних меридіанів дають автоматичні рефрактометри. Результати автоматичної рефрактометрії видаються на екрані приладу і у вигляді роздруківки в звичній для офтальмолога і оптометриста записи: сфера-циліндр-вісь.
*** Як допоміжний засіб для дослідження астигматизму може служити Офтальмометр - прилад дозволяє визначити напрямок і заломлення силу двох головних меридіанів рогівки - рогівковий астигматизм. Рогівковий астигматизм, як правило, не відповідає загальному астигматизму людського ока, однак по ньому можна орієнтовно судити про загальний астигматизмі. Так якщо у випробуваного виявлено прямий рогівковий астигматизм більше 1,0 - 1,5 дптр, то, ймовірно, що у нього є прямий астигматизм, що вимагає оптичної корекції. Якщо у випробуваного виявлено прямий астигматизм менше 1,0 дптр, то ймовірно у нього є загальний астигматизм в межах фізіологічного. Якщо у випробуваного рогівковий астигматизм не виявлене або є зворотний астигматизм, то ймовірно у нього є загальний зворотний астигматизм. Що стосується напрямку головних меридіанів, то при рогівкового астигматизмі більше 2,5 дптр, вони часто збігаються з меридіанами загального астигматизму. При меншому Рогівковий астигматизмі, відмінність в напрямку головних меридіанів може бути суттєвим.
Суб'єктивне дослідження при астигматизмі проводять зі стенопеіческой щілиною і за допомогою астигматичних фігур.
Дослідження зі стенопеіческой щілиною полягає в установці перед оком по черзі в двох головних меридіанах стенопеіческой щілини і підбору найкращої сферичної лінзи для кожного з них. Цей метод відрізняється малою інформативністю і може використовуватися лише в якості орієнтовного.
Більш точні результати дає дослідження з використанням астигматичних фігур: променевої фігури, стрілоподібної фігури Раубічека і фігура обертається хреста.
Променисту фігуру використовують для виявлення астигматизму і орієнтовного визначення напрямку його головних меридіанів. Стріловидну фігуру Раубічека використовують для точного визначення напрямку головних меридіанів астигматичного очі. Фігуру хреста - для визначення величини астигматизму.
Для уточнення напрямку головних меридіанів астигматичного очі і величини астигматизму найбільш інформативними є осьова і силова проби зі схрещеним циліндром (крос-циліндром). Проби з схрещеним циліндром проводяться на заключному етапі дослідження рефракції при астигматизмі і є вкрай бажаними, незалежно від того яким методом була досліджена рефракція. Дослідження проводиться з найкращого сфероціліндріческіе корекцією (з якої досягається найвища гострота зору).
Проведення проб з схрещеним циліндром в умовах гіпо або гіперкорекції по сфері не має сенсу, оскільки для отримання точних значень астигматичного компонента необхідно, що б сітківка ока була встановлена до кола найменшого светорассеяния (3 в рис.1), а передня (F1) і задня (F2) фокальні лінії знаходилися попереду і позаду сітківки на однаковій відстані.
Просять пацієнта дивитися на рядок таблиці відповідну гостроті зору надпорогового значення. Рукоятку крос-циліндра поєднують з віссю коригуючого циліндра вставленого в пробну оправу і послідовно приставляють крос-циліндр до ока в двох положеннях: спочатку однойменна зі знаком коригуючого циліндра вісь крос-циліндра знаходиться праворуч, потім ліворуч від осі коригуючого циліндра. При наявності різниці в зорі в двох положеннях крос-циліндра розгортають коригуючий циліндр, вставлений в пробну оправу в напрямку до однойменної осі крос-циліндра в положенні найкращого бачення. Якщо обидва положення крос-циліндра однаково погіршують зір, стан осі циліндра не змінюється (рис. 4, а).
Рукоятку крос-циліндра встановлюють під кутом 45º до осі коригуючого циліндра, таким чином, що б спочатку вісь вставленого в оправу коригуючого циліндра збігалася з однойменної віссю крос-циліндра. Потім повертають крос-циліндр так, що б вісь коригуючого циліндра збігалася з разноименной віссю крос-циліндра. Залежно від відповідей випробуваного збільшують, зменшують або не змінюють силу коригуючого циліндра (рис. 4, б).
Після завершення дослідження уточнюють силу сфери. Як правило, збільшення мінусового циліндра на 0,5дптр, вимагає зменшення мінусовій або збільшення плюсовій сфери на 0,25 дптр.
Традиційно, отриманий при дослідженні результат представляють в звичній записи: сфера-циліндр-вісь. При цьому сила сфери дорівнює величині рефракції в одному з головних меридіанів астигматичного очі, а сила циліндра - величиною астигматизму. Ось циліндра буде відповідати напрямку того меридіана, величина якого прийнята за сферу.
З огляду на, що астигматизм не має знака, а є лише різницею у величині рефракції в двох головних меридіанах, в запису сфера-циліндр-вісь, він може бути як додатним, так і від'ємним, в залежності від того який з меридіанів коригується сферичної лінзою. Таким чином, запис може бути представлена в двох варіантах - з позитивним і негативним циліндром.
Перехід від одного варіанту до іншого називається транспозицією.
Транспозицию виконують в три прийоми. Спочатку змінюють знак циліндра на протилежний, потім змінюють вісь циліндра на 90º, далі виконують перерахунок сфери, яка буде відповідати сумі алгебри сфери і циліндра в первісного запису.
sph-1,0, cyl +4,0 ax 90º
транспозиція:
cуl-4,0;
cyl-4,0 ax 180º;
sph + 3,0, cyl-4,0 ax 180º.
sph + 4,0, cyl -4,0 ax 160º
транспозиція:
cуl + 4,0;
cyl + 4,0 ax 70º;
sph 0,0, cyl + 4,0 ax 70º.
sph + 3,0, cyl -2,0 ax 125º
транспозиція
cуl + 2,0;
cyl + 2,0 ax 35º;
sph + 1,0, cyl + 2,0 ax 35º.
Так як корекція астигматизму неможлива за допомогою сферичних лінз, оскільки вони не можуть усунути різницю в рефракції двох головних меридіанах, для корекції астигматизму використовують астигматичні лінзи.
Сучасні астигматичні лінзи мають одну поверхню сферичну, іншу торическими. Кривизна торіческіх поверхні різна в двох головних меридіанах (перетинах), але постійна в межах одного меридіана. Відповідно рефракція в такий лінзі має різну величину в двох перпендикулярних меридіанах і може відрізнятися за знаком.
В даний час для позначення астигматичних лінз прийняті дві форми записів.
Перша - рецептурная (сфера-циліндр-вісь).
Друга - відповідна чинному ГОСТу Р 51044-97 «Лінзи» із зазначенням задніх вершинних рефракций астигматичного лінзи в двох головних перетинах Fv1 і Fv2. На перше місце в такому записі завжди ставиться значення першого головного перетину Fv1 найменше з алгебраїчної величиною, на друге значення другого головного перетину Fv2 найбільше з алгебраїчної величиною, далі вказується напрямок першого головного перетину Fv1.
Перерахунок зі звичайної рецептурної записи (сфера-циліндр-вісь) в запис за ГОСТом Р 51044-97 можна здійснити за такими правилами.
1. Значення сфери дорівнює значенню вершинної рефракції лінзи в одному з головних перетинів.
2. Значення вершинної рефракції іншого головного перетину одно алгебраїчній сумі cyl і sph.
3. Першим завжди записується значення найменшої рефракції з урахуванням знака (першого головного перетин Fv1).
4. Вказується напрямок першого головного перетину Fv1
Рецептурная запис (сфера-циліндр-вісь): sph-2,0, cyl -2,0 ax180 º;
Запис по ГОСТу Р 51044-97 «лінзи очкові»: -4,0; -2,0; 90º.
Рецептурная запис (сфера-циліндр-вісь): sph + 2,0, cyl +2,0 ax 90º;
Запис по ГОСТу Р 51044-97 «лінзи очкові»: +2,0; +4,0; 90º.
Рецептурная запис (сфера-циліндр-вісь): sph + 1,0, cyl -1,5 ax 100º;
Запис по ГОСТу Р 51044-97 «лінзи очкові»: -0,5; +1,0; 10º.
Зворотний перерахунок із запису по ГОСТу Р 51044-97 в звичайну рецептурну запис (сфера-циліндр-вісь) можна здійснити за такими правилами.
1. Значення сферичного компонента може відповідати рефракції в будь-якому з головних перетинів.
2. Значення циліндричного компонента буде відповідати алгебраїчній різниці значень двох головних перетинів.
3. Вісь циліндра відповідає напрямку першого головного перетину, якщо циліндр позитивний і змінюється на 90º градусів, якщо циліндр негативний.
Запис по ГОСТу Р 51044-97 «лінзи очкові»: -3,0; -2,0; 90º.
Рецептурная запис (сфера-циліндр-вісь): sph-3,0, cyl + 1,0 ax 90 º;
sph-2,0, cyl-1,0 ax 180 º;
Запис по ГОСТу Р 51044-97 «лінзи очкові»: +3,0; +4,0; 80º.
Рецептурная запис (сфера-циліндр-вісь): sph + 3,0, cyl + 1,0 ax 80 º;
sph + 4,0, cyl-1,0 ax 170 º;
Запис по ГОСТу Р 51044-97 «лінзи очкові»: -2,0; +1,0; 45º.
Рецептурная запис (сфера-циліндр-вісь): sph-2,0, cyl + 3,0 ax 45 º;
sph + 1,0, cyl-3,0 ax 135 º;
Маркування конвертів, в які упаковані астигматичні лінзи, може здійснюватися в двох вищеописаних варіантах. Напрямок осі і позначення першого головного перетину при цьому не вказується.
Розмітка астигматичних лінз проводиться майстром-оптиком відповідно до рецепту лікаря. У деяких випадках астигматичні лінзи мають розмітку у вигляді трьох точок нанесених на одній лінії, відповідної першому головному перетину астигматичного лінзи.
Критеріями правильності підбору і виготовлення астигматичних очок служать відповідність виготовлених очок рецептом (перевіряється за допомогою Діоптриметри), досягнення очікуваної гостроти зору в окулярах, правильне положення оправи на обличчі, хороша переносимість очок.
