Розділи медицини: Ядерна медицина
Загальна інформація
Короткий опис
Променева терапія з модульованої інтенсивністю (ЛТМІ) - новий метод опромінення, істотно відрізняється від традиційної променевої терапії. ЛТМІ дає можливість створювати не тільки радіаційне поле будь-якої необхідної форми, а й здійснювати опромінення з різною інтенсивністю під час одного і того ж сеансу променевої терапії.
Лікування за методом тривимірної конформной променевої терапії в разі розташування пухлини в безпосередній близькості до критичних органам або при підвищених дозах опромінення вимагає застосування технології ЛТМІ. Технологія ЛТМІ базується на використанні керованого комп'ютером багатопелюсткового коллиматора (МЛК), що забезпечує модуляцію по інтенсивності пучка електронів або фотонів.
У клінічній практиці застосування технологій ЛТМІ зводиться до широко відомим методом «крок і постріл» ( «step and shoot») з двома різними модами управління МЛК. Для кожного поля опромінення (фіксований кутове положення гантрі) можливо генерувати від 5 до 15 сегментів з різною конфігурацією пелюсток в коліматорі. Це дозволяє домогтися оптимального розподілу дози в пухлині. У цьому полягає головна відмінність технології ЛТМІ від конформной радіотерапії, де конфігурація пелюсток в МЛК залишається фіксованою за весь час опромінення на даному полі.
Крім того, кількість моніторних одиниць, необхідних для підведення до пухлини однієї і тієї ж дози, у разі застосування технології IMRT може бути в 3-6 разів більше в порівнянні зі звичайними методиками. Отже, збільшуючи кількість дози за одну фракцію, можна скоротити тривалість лікування. При цьому не відбувається збільшення постлучевих ускладнень. Крім того, використання даної методики дозволяє проводити повторні сеанси опромінення при місцевих рецидивах з мінімізацією постлучевих ускладнень.
Використання ЛТМІ при раку жіночих геніталій дозволяє зменшити не тільки гастроинтестинальную токсичність, але і зберегти кровотворний паросток в кістках таза, на які припадає 40% всієї кровотворної системи організму.
При ЛТМІ гінекологічного раку є можливість «буста» на великі вогнища, для яких підведення великих доз звичайними методами неможливо, і можливість заміни брахітерапії ЛТМІ.
I. Вступна частина
Назва протоколу: Променева терапія з модульованої інтенсивністю при раку жіночих геніталій
Код протоколу:
Код (и) МКБ-10:
C51 Злоякісне новоутворення вульви
C51.0 Великий срамной губи
C51.1 Малої срамной губи
C51.2 клітор
C51.8 Ураження вульви, що виходить за межі однієї і більше вищезазначених локалізацій
C51.9 Вульви неуточненої частини Зовнішніх жіночих статевих органів БДУ сороміцькі області
C52 Злоякісне новоутворення піхви
C53 Злоякісне новоутворення шийки матки
C53.0 Внутрішньої частини
C53.1 Зовнішньої частини
C53.8 Ураження шийки матки, що виходить за межі однієї і більше вищезазначених локалізацій
C53.9 Шейки матки неуточненої частини
C54 Злоякісне новоутворення тіла матки
C54.0 перешийка матки нижнього сегмента матки
C54.1 Ендометрію
C54.2 мІОМЕТРІЯ
C54.3 Дна матки
C54.8 Ураження тіла матки, що виходить за межі однієї і більше вищезазначених локалізацій
C54.9 Тіла матки неуточненої локалізації
C55 Злоякісне новоутворення матки неуточненої локалізації
C56 Злоякісне новоутворення яєчника
C57 Злоякісне новоутворення інших та неуточнених жіночих статевих органів
Скорочення, які використовуються в протоколі:
ЛТМІ - променева терапія з модульованої інтенсивністю
3-Д КФЛТ - 3-Д конформная променева терапія
FIGO- Міжнародна федерація акушерів і гінекологів
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
ПЕТ-позитронна емісійна томографія
УЗД - ультразвукове дослідження
ЛУ - лімфатичні вузли
РТМ - рак тіла матки
РШМ - рак шийки матки
РВ - рак вульви
РВЛ - рак піхви
РЯ - рак яєчників
МРТ - магнітно-резонансна томографія
КТ - комп'ютерна томографія
МЛК-багатопелюстковий коллиматор
МНО-міжнародне нормалізоване відношення
PTV-планований обсяг
ITV - інтегрований обсяг
Користувачі протоколу: променеві терапевти (радіологи), медичні фізики (фізики-радіологи), техніки-дозиметристи.
Класифікація
Класифікація методів променевого лікування
1. За енергії:
Ортовольтное випромінювання (від 40 до 400 кеВ);
Мегавольтної випромінювання (від 1 до 15 МеВ);
Супервольтное випромінювання (понад 15 МеВ).
2. По виду випромінювання:
рентгенотерапія;
гамма-терапія;
електронна, нейтронна терапія і терапія важкими зарядженими частинками (протонами, пі-мезонами, альфа-частками).
3. За способом підведення енергії до вогнища:
1) дистанційне:
конвенциальность опромінення (conventional irradiation);
конформне (conformal irradiation);
інтенсивно модулированная радіотерапія (intensity-modulated radiation therapy - IMRT);
корректируемая по зображеннях (image guided radiation therapy - IGRT);
2) контактна:
аплікаційної;
внутрішньопорожнинне;
внутрішньопросвітний;
внутритканевое;
3) системне:
внутрішньосудинне;
Системна променева терапія проводиться з радіоактивним йодом (131I), радіоактивним стронцієм (89Sr).
діагностика
Мета проведення втручання: Доставити максимальну дозу випромінювання безпосередньо до злоякісної пухлини і забезпечити точну відповідність форми пучка променів тривимірним контурам пухлини за рахунок модулювання та контролю інтенсивності випромінювання, яке розділяється на безліч невеликих частин - пучків. ЛТМІ дозволяє сфокусувати високу дозу випромінювання на певних ділянках пухлини, при мінімальному впливі на навколишні здорові тканини і органи.
Показання до проведення ЛТМІ:
• РШМ, первинні і пацієнти після радикальної гістеректомії і хірургічного стадіювання;
• РШМ, при необхідності використання розширених полів опромінення, наприклад на парааортальной область;
• РШМ, рецидиви, локалізовані в близькості від органів ризику (кишечника, сечового міхура та ін.);
• РТМ, пацієнти після гістеректомії, особливо при опроміненні парааортальних зон;
• РВ, при опроміненні регіонарних зон - пахово-стегнової і клубової області;
• Необхідність підведення великих доз на великі за розміром пухлинні вогнища, наприклад - великі метастази в регіонарних лімфатичних вузлах;
• РЯ, локалізовані рецидиви, тотальне опромінення черевної порожнини.
Протипоказання до процедури / втручанню:
• Загальний важкий стан хворої з вираженою кахексією;
• Інтеркурентні захворювання, що супроводжуються високою температурою і гарячковим станом;
• Серцево-судинна і дихальна недостатність;
• Запальні і гнійні захворювання легень;
• Гостра печінкова і ниркова недостатність;
Вимоги до проведення процедури
Вимога до дотримання заходів безпеки, санітарно-протиепідемічного режиму: Дотримання санітарних норм і правил радіаційної безпеки відповідно до нормативно-правових актів РК.
Вимоги до оснащення, витратних матеріалів, медикаментів:
Технічне оснащення:
• Комп'ютерний томограф 64 зрізовий;
• Лінійні прискорювачі, оснащені мультіліфтним коллиматором;
• Система дозиметричного планування;
• Інформаційна система.
Вимога до підготовки пацієнта:
• Помірно наповнений сечовий міхур;
• Спорожнений кишечник.
Методика проведення процедури (втручання):
Процес планування лікування з використанням ЛТМІ включає наступні етапи:
• Симуляція з вибором положення пацієнта: на спині або на животі, визначення виду іммобілізації відповідно до положення пацієнта;
• Делінеація (визначення кордонів) мішені і органів ризику (прилеглих тканин) з використанням методів візуалізації (КТ, МРТ, ПЕТ / КТ та ін.);
• Планування та оптимізація лікування: визначення кількості полів і орієнтація променів;
• Оцінка плану: обгрунтованість високою конформності або гомогенний розподіл дози;
• Контроль якості: верифікація розрахованих доз;
• Лікування / верифікація: верифікація схеми / спрямована по зображенню-ЛТМІ.
• Для іммобілізації на спині використовуються спеціальні альфа-люльки або укладають пацієнта в положенні на животі, так при цій позиції передбачається велика вигода в плані дозиметрії [5].
Планування ЛТМІ проводиться на комп'ютерної томографії. Кордонами для планує КТ сканування при ЛТ всього малого таза є тіло L3 і рівень на 3 см нижче сідничних горбів. Зрізи робляться з кроком в 3 мм. Великі кордону скануються зазвичай якщо необхідна ЛТ всієї черевної порожнини або пахово-стегнових області.
Використовується внутрішньовенне або пероральне контрастування. Особливо важливе значення має контрастування судин, оскільки лімфатичні вузли зазвичай локалізовані навколо них і судини є сурогатами при їх змалюванні. Рекомендується використання маркерів для того, щоб була видна культя піхви.
Визначення клінічного обсягу мішені (CTV): окреслення проводиться на аксіальних комп'ютерних сканах (Рис. 1 і 2). Компоненти, що включаються в клінічний обсяг, визначаються після патолого-хірургічного стадіювання і точної інформації про ступінь поширення пухлини. У клінічний обсяг захоплюються верхня ½ піхви, параметрии, область тазових лімфовузлів - по ходу загальної і зовнішньої клубових артерій. У пацієнтів з РШМ і РТМ з залученням шийки матки захоплюється пресакральная область.
Малюнок 1. Клінічний обсяг мішені і нормальні тканини.
Малюнок 2. 3-D зображення клінічного обсягу мішені.
При плануванні та проведенні ЛТМІ в малому тазу можлива похибка, яка може виникнути в результаті рухливості органів малого таза, наприклад сечового міхура в залежності від різного ступеня його наповнення, а також прямої кишки. Для цієї мети використовується приєднання додаткового обсягу нормальних тканин до клінічного обсягом мішені, яка варіює від 0.5 до 1.5 см, що дуже багато. Виходом з цієї ситуації є іммобілізація кукси піхви, яка теж схильна до зсувів разом з сечовим міхуром і прямою кишкою, або використання ЛТМІ спрямованої по зображеннях. Рутинним є додавання 1 см при переході від клінічного обсягу мішені до запланованому обсягу мішені (PTV).
На малюнку 3 представлені два КТ ськана зі знімками однієї і тієї ж пацієнтки, за якими видно, наскільки може змінюватися становище органів по відношенню один до одного.
Малюнок 3. Взаємовідносини органів малого таза по відношенню один до одного при плануванні і через 3 тижні
Лікування проводиться з використанням безлічі полів, число яких може коливатися від 6 до 18 (Рис 5). Використовуються енергії від 6 до 18 МеВ. При використанні більш високих енергій є ризик опромінення всього організму.
Малюнок 5. Схематичне зображення ЛТМІ. Промені підводяться з рівномірно розподілених коаксіальних площин.
Стандартні дози складають від 40 до 50 Грей в залежності від необхідності використання брахітерапії.
Доза за фракцію складає від 1.8 до 2.0 Грей. «Розфарбовування» доз, тобто «Локальні Бусто» необхідно для лікування хворих з явними метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах (Рис.6).
Малюнок 6. ізодозного криві ЛТМІ.
Індикатори ефективності процедури:
Основним критерієм оцінки ефективності лікування є локальний контроль. Безпосередня ефективність лікування оцінюється через 2-3 місяці на підставі гінекологічного огляду, МРТ малого таза, УЗД малого таза, роздільного вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу, мазка на онкоцитологию.
• Повна регресія - 100% зникнення пухлини
• Часткова регресія - зменшення розміру на 50% і більше
• Стабілізація процесу - зменшення розміру пухлини менш ніж на 50%
інформація
Джерела та література
інформація
III. Організаційні аспекти ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ
Список розробників протоколу:
2. Курманова Анар Амангельдиевна - променевої терапевт (радіолог) центру онкогінекології РГП на ПХВ «КазНІІОіР» м.Алмати.