Варіанти наслідків перинатального ураження нервової системи відображені в класифікації, представленої нижче (табл.). Найбільш актуальними для практичних лікарів є саме гіпоксичні ураження головного мозку, які посідають перше місце в структурі ППНС і є основними причинами перинатальної смертності, складаючи від 20 до 50% в її структурі, а також факторами виникнення незворотних дефектів тканини головного мозку. У 5-15% недоношених дітей, які перенесли гипоксическое ураження ЦНС, згодом формуються виражені спастичний параліч, епілепсія, ураження органів слуху і зору, а у 25-50% дітей діагностується розлад когнітивних функцій і порушення поведінки. Мозок, що розвивається новонародженого надзвичайно чутливий до впливу гіпоксії, яка не тільки викликає осередкові ушкодження мозкової тканини, а й затримує розвиток судинної системи, а також порушує клітинну диференціацію. Толерантність до впливу факторів у кожної дитини різна. Тому при відносно рівних умовах у дітей розвиваються не рівнозначні наслідки ППНС. Як такий інсульт новонароджених внаслідок гіпоксичних змін відрізняється від інсульту у дорослих не тільки локалізацією, але і просторістю дистрофічних змін і затримкою мієлінізації нервової системи.
I. Гипоксические ураження ЦНС
A. Церебральна ішемія (Р.91.0)
1. Церебральна ішемія I ступеня (легка)
2. Церебральна ішемія II ступеня (середньої тяжкості)
3. Церебральна ішемія III ступеня (важка)
Б. Внутрішньочерепні крововиливи гіпоксичного генезу (р.52)
1. Внутрішньошлуночковий крововилив I ступеня (субепендімальное)
2. Внутрішньошлуночковий крововилив II ступеня (субепендімальное + інтравентрикулярного)
3. Внутрішньошлуночковий крововилив III ступеня (субепендімальное + інтравентрикулярного + перивентрикулярна)
B. Поєднані ішемічні і геморагічні ураження ЦНС (НЕ травматичні)
II. Травматичні пошкодження нервової системи
A. Внутрічерепна родова травма (р.10)
1. Епідуральний крововилив
2. Субдуральний крововилив (супра-, Субтенторіальні)
3. Внутрішньошлуночковий крововилив
4. Паренхиматозное крововилив (геморагічний інфаркт)
5. Субарахноїдальнийкрововилив
Б. Родова травма спинного мозку (Р.11.5)
1. Крововилив в спинний мозок (розтягнення, розрив, надрив) з травмою або без травми спинного мозку
B. Родова травма периферичної нервової системи (р.14)
1. Травматичне ушкодження плечового сплетення
а) проксимальний тип Ерба - Дюшена (С5-С6)
б) дистальний тип Дежерин-Клюмпке (С7-Т1)
в) тотальний параліч (С5-Т1)
2. Пошкодження диафрагмального нерва (С3-С5)
3. Травматичне ушкодження лицьового нерва
4. Травматичне ушкодження інших периферичних нервів
III. Дисметаболічні і токсико-метаболічні порушення функцій ЦНС
А. Минущі порушення обміну речовин (Р.70-Р.71)
1. Ядерна жовтяниця (білірубінова енцефалопатія)
2. Гіпоглікемія
3. Гипокальциемия
4. Гіпермагнезіемія
5. гіпомагнезіємії
6. Гипонатриемия
7. Гіпернатріємія
Б. Токсико-метаболічні порушення функцій центральної нервової системи (Р.04)
1. Стани, обумовлені прийомом під час вагітності алкоголю, тютюнопаління, вживання наркотиків і медикаментів, що викликають залежність
2. Стани, обумовлені дією на ЦНС токсинів (вірусних, бактеріальних)
3. Стани, обумовлені дією на ЦНС лікарських препаратів (або їх поєднання), введених плоду і новонародженому
IV. Ураження центральної нервової системи при інфекційних захворюваннях перинатального періоду
А. Ураження центральної нервової системи при внутрішньоутробних інфекціях (р.35-р.37)
1. Енцефаліт, менінгіт, менінгоенцефаліт
2. Цитомегаловірус, герпес, токсоплазмоз, вроджена краснуха, ЕСНО-віруси, сифіліс та інші
Б. Ураження центральної нервової системи при неонатальному сепсисі (р.36; Р.37.2; Р.37.5)
1. Менінгіт, менінгоенцефаліт, вентрикуліт, енцефаліт
2. Стрептокок, стафілокок, колібактерії, клебсієла, синьогнійна паличка, лістеріоз, грибок
Вже доведено, що смерть клітин при гіпоксії відбувається не тільки за типом некротичного ураження, але і з розвитком апоптозу клітин, який, в свою чергу, пригнічується і індукується факторами специфічного і неспецифічного захисту.
В даний час отримано значну кількість нової інформації про патогенез гіпоксії перинатального ураження ЦНС, його молекулярних і біологічних основах. На біологічних моделях встановлена багаторівнева система хімічної регуляції, що забезпечує життєздатність і захист нейронів від несприятливих впливів, а також програмовану загибель клітин в разі пошкодження мозку за участю численних нейротрофічних і ростових факторів. У зв'язку з цим великий інтерес представляє вивчення цих факторів і репаративних механізмів, що визначають перебіг, результати гіпоксії мозку у новонароджених, а також можливості реабілітації в неонатальному періоді.
Яка комплексна терапія даних захворювань? Які сучасні групи препаратів можна використовувати в реабілітації дітей з ППНС, особливо з перших днів життя?
Основні принципи комплексної терапії наступні:
- Профілактика і рання терапія внутрішньоутробної гіпоксії новонародженого.
- Якнайшвидше відновлення нормальної прохідності дихальних шляхів і адекватна вентиляція легень.
- Ліквідація можливої гіповолемії.
- Підтримка адекватної перфузії мозку за рахунок попередження як короткочасних змін тиску, так і полицитемии, гиперволемии.
- Охоронний режим: профілактика охолодження, перегрівання.
- Введення дексаметазону (0,5 мг / кг).
- При судомах введення фенобарбіталу (10-20 мг / кг), потім - 3-4 мг / кг / сут.
- Введення фуросеміду (1-2 мг / кг) 2 рази на добу дітям після 2 діб життя. При не відновиться диурезе введення сечогінних препаратів неефективно.
- Гемостатична терапія.
- Лікування набряку мозку.
- Ноотропні препарати, що покращують трофічні процеси: пантогам (40 мг / кг / добу), инстенон (10-15 мг / кг / добу), кортексин (10 мг / добу), актовегін (1 мл / сут, внутрішньовенно, крапельно).
- Церебролізин, вітаміни групи В призначають новонародженим після 2-го тижня життя. Церебролізин протипоказаний новонародженим з судомами в анамнезі.
У реабілітації дітей з перших днів життя, мають ППНС, використовують в основному препарати, що покращують мікроциркуляцію і стан судинної системи: актовегін, кавінтон, траумель S (частіше використовується при гемморагіческая типі порушень), ноотропні препарати, циннаризин, вітаміни групи А, Е. При розвитку ликвородинамических порушень і необхідності їх медикаментозної корекції - діакарб, триампур. Необхідно відзначити, що важлива індивідуальна оцінка неврологічних порушень і темпів розвитку кожної дитини.
Яке патогенетичне обгрунтування застосування в комплексній терапії неврологічних захворювань у дітей ноотропних препаратів, в тому числі препаратів гопантенової кислоти? Яка фармакодинамика Пантогаму?
Сучасні уявлення про механізми нейронального пошкодження при тривалому або значному дії таких факторів, як гіпоксія і ішемія, знання нейропатофізіологіческіх процесів при гипоксическом ураженні мозку дає можливість застосування в комплексній терапії реабілітаційних програм у дітей першого року життя нейропротектівних препаратів. В останні роки в лікуванні різних захворювань ЦНС у дітей все більшого значення набувають препарати, що впливають на обмін центральних медіаторів, особливо лікарські засоби, що впливають на метаболізм гальмівного нейромедіатора - гаммааминомасляной кислоти (ГАМК).
Фармакологічні ефекти Пантогаму обумовлені прямим впливом на ГАМК-рецепторно-канальний комплекс. Препарат має також активуючий вплив на утворення ацетилхоліну. Пантогам сприяє нормалізації метаболізму ГАМК при різних видах патології, покращує утилізацію глюкози і кровопостачання мозку, підвищує стійкість мозку до гіпоксії, впливу токсичних речовин, стимулює анаболічні процеси в нейронах. Пантогам застосовується при лікуванні неврологічних і психічних захворювань як ізольовано, так і в комбінації з іншими препаратами, при цьому добре переноситься дітьми. Поєднання м'якого психостимулирующего і помірно седативного ефектів Пантогаму (на відміну від інших ноотропних засобів) дозволяє активувати когнітивні функції у дітей, знижує хвилювання і тривожність, нормалізує сон, сприяючи повноцінному відпочинку дитини. У дітей раннього віку застосування препарату Пантогам оптимально при найперших ознаках затримки темпу моторного або психоемоційного розвитку, а також в комплексному лікуванні більш виражених порушень розвитку. З року до 3 років - в комплексній терапії затримок розвитку порушення темпу предречевого і мовного розвитку.
У дії Пантогаму поєднуються протисудомний, дезінтоксикаційний і нейровегетотропний ефекти. Препарат може застосовуватися у дітей, які страждають на епілепсію та інші судорожними станами. Пантогам поряд з нейрометаболіческого володіє нейропротекторная і нейротрофическим дією, покращує когнітивні функції, підвищує психічну активність і обсяг пізнавальної діяльності.
Наявність двох лікарських форм Пантогаму - таблеток і 10% -ного сиропу, що не містить цукор, - особливо зручно для застосування у дітей першого року життя, дошкільнят та дітей молодшого шкільного віку.
Які результати клінічних досліджень ефективності використання препарату Пантогам в лікуванні ППНС у дітей?
В основному у вітчизняній літературі добре відомі дослідження по застосуванню препарату Пантогам при корекції когнітивних розладів, синдром дефіциту уваги, астеноневротичного синдромі, порушенні мовного розвитку. У практиці педіатрів і неврологів препарат Пантогам широко застосовується у дітей на першому році життя при легкому і середньотяжкому варіанті порушень психомоторного розвитку. В даний час проведені дослідження по ефективності застосування препарату Пантогам (сироп) при порушенні психомоторного розвитку легкого та середнього ступеня у дітей другого півріччя життя (результати власних спостережень (рис.).
малюнок
Динаміка змін в рухової, сенсорної та емоційної сферах (оцінка по О.В. Баженовой) у дітей першого року життя при лікуванні препаратом Пантогам (сироп)