З метою вдосконалення обліку онкологічних хворих НАКАЗУЮ:
1.1. форму N 027-1 / у-03 "Виписка з медичної карти стаціонарного хворого із злоякісним новоутворенням" згідно з додатком 1;
1.2. форму N 090 / у-03 "Повідомлення про вперше встановленому разі злоякісного новоутворення" згідно з додатком 2;
1.3. форму N 027-2 / у-03 "Протокол на випадок виявлення у хворого запущеної форми злоякісного новоутворення" згідно з додатком 3;
1.4. форму N 030 / у-03-онко "Контрольна карта диспансерного спостереження (онко)" згідно з додатком 4;
1.5. додаються Вказівки щодо заповнення форми N 027-1 / о-03 "Виписка з медичної карти стаціонарного хворого із злоякісним новоутворенням";
1.6. додаються Вказівки щодо заповнення форми N 090 / у-03 "Повідомлення про вперше встановленому разі злоякісного новоутворення";
1.7. додаються Вказівки щодо заповнення форми N 027-2 / о-03 "Протокол на випадок виявлення у хворого запущеної форми злоякісного новоутворення";
1.8. додаються Вказівки щодо заповнення форми N 030 / у-03-онко "Контрольна карта диспансерного спостереження (онко)".
2. Начальникам управлінь охорони здоров'я (охорони здоров'я) облвиконкомів, голові Комітету з охорони здоров'я Мінміськвиконкому, керівникам закладів охорони здоров'я республіканського підпорядкування:
2.1. забезпечити тиражування затверджених форм медичної документації, Вказівок щодо їх заповнення і постачання їх підвідомчих організацій охорони здоров'я;
2.2. забезпечити постійний контроль якості оформлення медичної документації на онкологічних хворих відповідно до Вказівок щодо її заповнення, а також своєчасності надання в онкологічні диспансери (по Мінській області - в державну установу "Науково-дослідний інститут онкології та медичної радіології ім. Н.Н.Александрова" , по Гродненській області - в онкологічне диспансерне відділення Гродненської обласної клінічної лікарні) форми N 090 / у-03 "Повідомлення про вперше встановленому випадків злоякісних ого новоутворення "та форми N 027-1 / о-03" Виписка з медичної карти стаціонарного хворого із злоякісним новоутворенням ".
4. Цей наказ довести до відома всіх зацікавлених.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на начальника Головного управління лікувально-профілактичної допомоги Цибіна А.К.
Перший заступник Міністра В.В.КОЛБАНОВ
З ЗАПОВНЕННЯ ФОРМИ N 027-1 / У-03 "ВИПИСКА
З МЕДИЧНОЇ КАРТИ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Із злоякісними новоутвореннями "
1. Виписка з медичної карти стаціонарного хворого із злоякісним новоутворенням (далі - виписка) заповнюється лікуючим лікарем у всіх організаціях охорони здоров'я, що надають стаціонарну медичну допомогу, на кожного хворого зі злоякісним новоутворенням (включаючи новоутворення IN SITU), що проходив лікування в даному стаціонарі.
2. Виписка служить для динамічного спостереження за станом хворих зі злоякісним новоутворенням в онкологічних диспансерах (відділеннях, кабінетах), для повноти обліку новопосталих випадків злоякісного новоутворення та вивчення віддалених результатів лікування.
3. Виписка є одним з основних документів для формування бази даних Білоруського канцер-регістру.
4. Виписка формується по завершенню курсу лікування в двох примірниках, один з яких направляється в територіальне медичне об'єднання (в міську поліклініку) за місцем постійного проживання хворого, а другий - в онкологічний диспансер за місцем постійного проживання (прописки) хворого.
7. У пункті "Діагноз" записується повний клінічний діагноз з точним зазначенням локалізації пухлини. Наприклад, "рак антрального відділу шлунка" замість "рак шлунка". У разі парного органу обов'язково повинна бути вказана Латеральність. Наприклад, "рак верхненаружного квадранта правої молочної залози". У разі наявності віддалених метастазів слід вказати орган, в якому виявлені метастази.
8. У пункті "TNM" записуються дані про стадії захворювання за системою TNM.
9. У пункті "Стадія" підкреслюються дані про стадії захворювання по вітчизняній класифікації.
10. У пункті "Дата встановлення діагнозу" в відведених позиціях записується дата встановлення діагнозу в наступному порядку: день (2 знака), місяць (2 знака), рік (4 знака). Як дата встановлення діагнозу вказується дата лікарської записи в медичній карті стаціонарного хворого (історії хвороби) про встановлення діагнозу злоякісного новоутворення. Слід вказувати дату, коли у хворого був вперше встановлений діагноз даного злоякісного новоутворення.
11. Пункт "Місце проживання хворого на момент встановлення діагнозу" заповнюється у разі, якщо воно відрізняється від місця постійного проживання (прописки) хворого на момент лікування в стаціонарі. У разі якщо населений пункт невідомий, допускається заповнення даного пункту до рівня району. Якщо зазначена інформація відсутня, в даному пункті виписки записується - "невідомо".
12. У пункті "Дані морфологічного дослідження" записується повний текст морфологічного висновку, наведений в історії хвороби, включаючи номер морфологічного дослідження і ступінь диференціювання.
13. Дати надходження і виписки зі стаціонару, а також дата проведення операції записуються в відведених позиціях в наступному порядку: день (2 знака), місяць (2 знака), рік (4 знака).
14. У пункті "Хірургічне лікування", крім дати проведення та опису операції, необхідно також вказати її характер.
15. При проведенні декількох курсів променевого лікування в рамках однієї госпіталізації (наприклад, вплив на пухлину і зони метастазування) інформацію про другому і наступному курсах можна привести в пункті "Примітка" із зазначенням всіх необхідних параметрів (характер, тип, дози та ін.) .
16. У пункті "Інші види лікування" можна вказати інші види лікувальних впливів, наприклад, гіпертермію, гіперглікемію.
17. У пункті "Клінічна група при виписці" підкреслюється клінічна група, до якої хворий віднесений по завершенню лікування в стаціонарі.
18. Наприкінці виписки розбірливо вказується прізвище та ініціали лікаря, яка заповнила документ.
19. Термін зберігання виписки - двадцять п'ять років.
З ЗАПОВНЕННЯ ФОРМИ N 090 / У-03 "ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ВПЕРШЕ
Встановлених випадків злоякісних новоутворень "
1. Повідомлення про вперше встановленому разі злоякісного новоутворення (далі - повідомлення) складається всіма лікарями в організаціях охорони здоров'я, які надають медичну допомогу, на кожен випадок вперше в житті встановленого у хворого злоякісного новоутворення (включаючи новоутворення IN SITU), виявленого на будь-якому рівні лікувального і діагностичного процесу.
2. На хворих із захворюваннями, підозрілими на рак (Іа клінічна група), і передпухлинними захворюваннями (Іб клінічна група) сповіщення не складаються.
3. Сповіщення складаються на всі випадки злоякісних новоутворень, виявлені у осіб, які постійно проживають (працюють) на території Республіки Білорусь, включаючи осіб без певного місця проживання.
4. Повідомлення надсилається у триденний строк після його заповнення в онкологічний диспансер за місцем постійного проживання хворого.
7. У пункті "Діагноз" записується повний клінічний діагноз з точним зазначенням локалізації пухлини. Наприклад, "рак антрального відділу шлунка" замість "рак шлунка". У разі парного органу обов'язково повинна бути вказана Латеральність. Наприклад, "рак верхненаружного квадранта правої молочної залози". У разі наявності віддалених метастазів слід вказати орган, в якому виявлені метастази.
8. У пункті "TNM" записуються дані про стадії захворювання за системою TNM.
9. У пункті "Стадія" підкреслюються дані про стадії захворювання по вітчизняній класифікації.
10. У пункті "Клінічна група" підкреслюється клінічна група, до якої хворий був віднесений після встановлення у нього діагнозу злоякісного новоутворення.
11. У пункті "Дата встановлення діагнозу" в відведених позиціях записується дата встановлення діагнозу в наступному порядку: день (2 знака), місяць (2 знака), рік (4 знака). Як дата встановлення діагнозу вказується:
11.1. дата лікарської записи в медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025 / о), або в медичній карті стаціонарного хворого (форма N 003 / о) про встановлення діагнозу злоякісного новоутворення;
11.2. дата смерті, якщо випадок злоякісного новоутворення виявлено як "випадкова знахідка" в результаті розтину патологоанатомом (судово-медичним експертом), або випадок зареєстрований за свідоцтвом про смерть за відсутності іншої інформації.
12. У пункті "Обставини виявлення захворювання" підкреслюється необхідне значення. Варіант г) вказується, якщо злоякісне новоутворення було встановлено під час розтину патологоанатомом або судово-медичним експертом і не було відомо при житті хворого; д) вказується, якщо випадок злоякісного новоутворення був встановлений онкодиспансером за свідоцтвом про смерть, і не вдалося отримати додаткової інформації від установи (особи), який оформив дане свідоцтво.
13. У пункті "Метод підтвердження діагнозу" підкреслюється необхідне значення. Варіант з) вказується, якщо випадок злоякісного новоутворення був спочатку встановлений онкодиспансером за свідоцтвом про смерть, і не вдалося отримати додаткової інформації від установи (особи), який оформив дане свідоцтво.
14. У пункті "Дані морфологічного дослідження" записується повний текст морфологічного висновку, наведений в медичній карті амбулаторного хворого (історії хвороби), включаючи номер морфологічного дослідження і ступінь диференціювання.
15. У разі потреби в повідомленні вказується організація охорони здоров'я, куди хворий направлений для додаткового обстеження або лікування. У повідомленнях на хворих, що не підлягають госпіталізації, вказується відповідна причина (наявність загальних протипоказань, відмова від лікування, інші причини).
16. У кінці повідомлення розбірливо вказується дата заповнення повідомлення, а також прізвище та ініціали лікаря, яка заповнила повідомлення.
17. Термін зберігання сповіщення - п'ять років.