МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І МЕДИЧНОЇ ПРОМИСЛОВОСТІ
Укаїни
Про затвердження "Єдиного талона амбулаторного пацієнта"
Про затвердження "Єдиного талона
амбулаторного пацієнта "
З метою уніфікації формування державних статистичних звітів лікувально-профілактичних установ, що працюють в умовах обов'язкового медичного страхування, враховуючи результати промислової експлуатації автоматизованої системи "Регістр-Статистика-Розрахунки" (РЕСТАР, Сертифікат МінздраваУкаіни від 14.10.93 N 98),
1. "Єдиний талон амбулаторного пацієнта" - облікова форма N 025-8 / о-95 (Додаток N 1).
2. Інструкцію щодо заповнення "Єдиного талона амбулаторного пацієнта" (Додаток N 2).
3. Список форм первинної медичної документації, введеної справжнім Наказом МЗМПУкаіни.
1. Керівникам територіальних органів та установ охорони здоров'я рекомендувати:
1.1. Ввести "Єдиний талон амбулаторного пацієнта" - облікова форма N 025-8 / о-95 в лікувально-профілактичних установах (підрозділах), що ведуть амбулаторний прийом хворих, що функціонують в системі обов'язкового медичного страхування.
1.2. Забезпечити автоматизовану обробку "Єдиного талона амбулаторного пацієнта" з використанням системи "РЕСТАР".
1.3. При переході лікувально-профілактичних установ на роботу з "Єдиним талоном амбулаторного пацієнта" скасувати в цих установах:
- "Талон на прийом до лікаря" (облікова форма N 025-4 / о-88).
- "Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (облікова форма N 025-2 / о-88)".
2. Прийняти пропозиції розробників системи "РЕСТАР" (головна організація - український державний медичний університет) про безоплатне поданні програмного забезпечення системи МЗМПУкаіни для тиражування на терріторіяхУкаіни.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра Шабаліна В.Н.
Додаток 1. Медична документація форма N 025-8 / о-95
Додаток N 1
до Наказу МЗМП РФ
від 03.07.95 N 194
медична документація
форма N 025-8 / о-95
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І МЕДИЧНОЇ
ПРОМИСЛОВОСТІ Укаїни
_________________________________
Найменування установи
Єдиний талон амбулаторного пацієнта
Підпис спеціаліста ________________________________________
Додаток 2. Інструкція щодо заповнення "Єдиного талона амбулаторного пацієнта" (форма N 025-8 / о-95)
Додаток N 2
до Наказу МЗМП РФ
від 03.07.95 N 194
Єдиний талон амбулаторного пацієнта заповнюється в усіх лікувально-профілактичних закладах (підрозділах), які ведуть амбулаторний прийом, при кожному зверненні пацієнта. При цьому реєструється робота, що враховується як відвідування до лікарів і середнього медичного персоналу, так і робота, яка не підлягає обліку як відвідування, - відповідно до "Інструкції про порядок обліку в лікувально-профілактичних установах відвідувань до лікарів і середнього медичного персоналу", затвердженої Міністерством охорони здоров'я від 12.05.88 N 08-14 / 9-14 (пп.1.1. 1.2 і 1.3).
I. Заповнення фрагмента ТАЛОН ПРИЙОМУ
1. У полі "Дата прийому" вказується число, місяць, рік прийому пацієнта - шестизначним числом.
2. В поле "Спеціаліст" вказується код фахівця, до якого звернувся пацієнт. ТАЛОН ПРИЙОМУ містить два рядки з такими полями. У разі якщо прийом веде лікар, який працює разом із середнім медичним працівником, у верхньому рядку вказується код лікаря, в нижній - код середнього медичного працівника. Якщо середній медичний працівник веде самостійний прийом (фельдшер, акушерка), в поле "Спеціаліст" вказується його код в першому рядку.
3. В поле "Пацієнт" вказується код пацієнта.
Принцип формування кодів фахівця і пацієнта визначається в кожному лікувальному закладі. В якості коду пацієнта може бути використаний, наприклад, номер амбулаторної карти, номер поліса і ін.
4. У рядках з полями "ПІБ" - прізвища, імені та по батькові медичного працівника (лікаря, середнього медичного персоналу) і пацієнта записуються повністю, без скорочень.
Примітка: для пп. 1, 2, 3 в кожній клітині вказується одна цифра. Помилково проставлений код слід закреслити, правильний - акуратно вписати в цьому ж рядку.
5. У поле "Привід відвідування" вказується вид відвідування:
- амбулаторне ( "амб") - верхній рядок,
- на дому ( "будинок") - нижня рядок.
При заповненні даного поля вказується тільки один з кодів, в одному з рядків, що відповідає приводу відвідування.
Код приводу відвідування обводиться кружечком.
Код 1 - "захворювання" - вказується при відвідуванні пацієнтом лікувального закладу за умови, що лікар виявив наявність патології за своїм профілем або продовжує спостерігати хворого з приводу даного захворювання. Якщо лікарем патології не виявлено, в даному полі зазначається пункт 3 - "профогляд" і в полі "Діагноз" (див. Нижче) виставляється код 0.2 - "обстеження".
Код 2 - "закінчений випадок" - вказується, якщо поточний відвідування завершує обслуговування пацієнта по даному захворюванню, діагноз якого виставлено в поле "Діагноз".
Під закінченим випадком слід розуміти обсяг лікувально-діагностичних і реабілітаційних заходів в амбулаторно-поліклінічних закладах (підрозділах), в результаті яких настає одужання, ремісія або хворий госпіталізується або передається під спостереження до іншої медичної установи. Випадок смерті також відноситься до закінченого нагоди.
Код 3 - "профогляд" - зазначається при профілактичних оглядах і у випадках, визначених у коді 1. (Якщо при профілактичному огляді лікар виявив захворювання за своїм профілем, відзначається не код 3, а код 1.)
Код 0 - "інші" зазначається, якщо відвідування не пов'язане із захворюванням або профілактичним оглядом.
Код 4 - "виклик" - зазначається за умови, що лікар, викликаний на будинок, виявив наявність патології або продовжує спостерігати хворого з приводу даного захворювання. Якщо лікар в процесі відвідування хворого захворювання не виявив, в даному полі зазначається код 8 - "профогляд", в поле "Діагноз" виставляється код 0.2 - "обстеження".
Код 5 - "виклик зак.случ." - відзначається, якщо лікар, викликаний на будинок, вважає, що дане відвідування завершує обслуговування пацієнта по даному захворюванню (діагноз якого виставлено в поле "Діагноз"). При госпіталізації, перехід під спостереження в іншу установу (переїзді), смерті хворого також відзначається "закінчений випадок" (див. П.2).
Код 6 - "актив" - вказується за умови, якщо лікар здійснює відвідування пацієнта в зв'язку з даним захворюванням без виклику - активно.
Код 7 - "актив зак.случ" - зазначається за умови, якщо лікар вважає, що поточний відвідування завершує обслуговування пацієнта по даному захворюванню (діагноз якого виставлено в поле "Діагноз"), тобто має місце закінчений випадок - см. П.2 .
6. В поле "Вид оплати" вказується тільки один код, який слід обвести кружечком.
7. В поле "Діагноз" вказується шифр захворювання відповідно до Міжнародної класифікації хвороб IX перегляду. У цьому ж рядку записується діагноз.
Виправлення помилкових кодів виробляються зачеркиванием і записом правильного коду - праворуч від сітки для запису коду діагнозу.
II. Заповнення фрагмента МЕДИЧНІ ПОСЛУГИ
8. У полях "Медичні послуги" вказуються коди послуг, які визначаються фахівцем з класифікатором медичних послуг, затвердженого для даної адміністративної території.
ЄДИНИЙ ТАЛОН містить 14 таких полів - 6 на лицьовій стороні і 8 на зворотному, тобто фахівець може вказати від 1 до 14 різних послуг, наданих пацієнтові при одному відвідуванні.
Поля заповнюються послідовно, без пропусків. Наприклад, якщо надана одна послуга, заповнюється тільки верхнє ліве поле (лицьова сторона ТАЛОНА), якщо дві - заповнюються два верхніх поля, якщо три - три верхніх поля і т.д. Не може заповнюватися поле, якщо не заповнені сусідні з ним - зліва і / або верхні.
У перших шести клітинах поля вказується код виконаної послуги, в сьомий клітці поля, підведеною жирною лінією, - кратність, якщо дана послуга виконана кілька разів.
1) Без вказівки кратності послуги:
Виправлення помилкових записів виробляються акуратним зачеркиванием і записом правильних кодів вище відповідної сітки.
9. Поле "Документ тимчасової непрацездатності" заповнюється наступним чином.
Код 1 - "відкритий" - зазначається при видачі документа (листка, довідки) непрацездатності.
Код 2 - "закритий б / лист" - при закритті лікарняного листка.
Код 3 - "закрита довідка" - зазначається при закритті довідки про непрацездатність.
Якщо закривається документ про непрацездатність, виданий в іншому лікувальному закладі, то додатково зазначається код 1 - "відкритий", із зазначенням дати відкриття документа в вільної частини цього ж рядка.
III. Заповнення фрагмента СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
10. СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН заповнюється на підставі записів на аркуші заключних (уточнених) діагнозів медичної карти амбулаторного хворого. Якщо у хворого виявлено (встановлено) 2 або більше захворювань, то на кожне з них заповнюється свій фрагмент СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН.
11. У полі "Оборот" ставиться знак + (плюс), якщо є інформація на зворотному боці ЄДИНОГО ТАЛОНА.
12. У полі "Характер захворювання" може бути зазначений тільки один код. Якщо у пацієнта діагностовано гостре або вперше в житті виявлене хронічне захворювання, то вказується код 1. У решті випадків - код 2.
Обраний код обводиться кружечком.
13. У полі "Диспансерний облік" у верхньому рядку може бути зазначений тільки один з кодів: складається, узятий, знятий. Якщо зазначений код 3 "знято", у другому рядку слід вказати код причини зняття з диспансерного спостереження.
Вибрані коди обводятся кружечком.
14. У полі "Травма" вказується один код (за наявності травми) в одній з двох рядків, що визначають вид травми: у верхньому рядку - "виробнича" або в нижній - «не виробнича".
15. Нижнє поле на лицьовому боці талона заповнюється за умови, що в поле "Діагноз" (див. Вище) вказано новий діагноз замість раніше зареєстрованого.
В цьому випадку в останньому полі записується код раніше зареєстрованого діагнозу і дата його реєстрації.
Виправлення помилкових записів виробляються зачеркиванием і записом правильного коду праворуч від сітки.
IV. Заповнення фрагмента ВІДОМОСТІ ПРО ПАЦІЄНТА, НЕ прикріплених до ЛПУ
16. Даний фрагмент талона заповнюється при зверненні пацієнта, на якого в регістрі лікувально-профілактичного закладу немає інформації. Наприклад, пацієнти, які проживають на даній території поза районом обслуговування даної установи, іногородні або іноземні громадяни.
Для іногородніх пацієнтів заповнюються додатково три поля: 6. "Номер та серія паспорта", 7. "Ким і коли виданий паспорт", 8. "Місце роботи", Поля 6 і 7 заповнюються на підставі паспорта або документа, що його замінює. Поле 8 заповнюється зі слів пацієнта. При цьому для військовослужбовців вказується "військовослужбовець", для непрацюючих вказується: "учень", "пенсіонер", "не працюючий", "утриманець".
Примітка. Помилково обведений кружечком код слід акуратно закреслити хрестиком, потім обвести кружечком правильний код.
Додаток 3. Список форм первинної медичної документації, введеної наказом МЗМП РФ
Додаток N 3
до Наказу МЗМП РФ
від 03.07.95 N 194