2. припинення або мінімізацію впливу інших етіологічних чинників;
3. раціональну фармакотерапію (базисну терапію при стабільному стані хворого і лікування загострень захворювання);
4. оксигенотерапію на пізніх стадіях захворювання;
5. методи хірургічного лікування за показаннями.
У фармакотерапії ХОЗЛ в даний час використовують два підходи:
- проведення базисного лікування при стабільному стані хворого;
- лікування загострень захворювання.
Базисного лікування ПРИ СТАБІЛЬНОМУ СТАНІ ХВОРОГО
Мета базисної фармакотерапії - уповільнення темпів прогресування захворювання, здійснення контролю клінічних симптомів, попередження розвитку ускладнень і загострень, поліпшення переносимості фізичного навантаження і якості життя хворого. Основними принципами її проведення є:
1.Постепенное нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеня тяжкості перебігу і стадії захворювання;
2.Регулярно і сталість базисної терапії;
3.Необходімость регулярного моніторингу клініко-функціональних ознак захворювання внаслідок варіабельності індивідуальної відповіді на лікування.
Відносно недавно на ринку з'явився новий препарат для лікування ХОЗЛ - рофлуміласт (даксас), який, згідно з рекомендаціями GINA, рекомендовано приймати в поєднанні з пролонгованими холинолитиками на III стадії ХОЗЛ.
Мал. 8. Алгоритм базисної терапії хронічного обструктивного захворювання легень
- покращують мукоциліарний кліренс - роботу миготливого епітелію;
- покращують скоротливу здатність дихальних м'язів і зменшують їх втому;
- стимулюють дихальний центр і роботу надниркових залоз;
- мають сечогінний ефект і слабку протизапальну дію;
- потенціюють дію сальбутамолу і ипратропиум броміду.
Однак ці препарати мають вузький терапевтичний діапазон і численні побічні ефекти. Тому при їх застосуванні необхідний моніторинг сироваткової концентрації. Теофілін призначають всередину, внутрішньовенно і ректально у вигляді свічок. Найчастіше застосовують теофілін пролонгованої дії по 300 мг всередину 2 рази на добу.
В останні роки чітко визначено стратегічну роль ГКС в лікуванні хворих на ХОЗЛ. Це єдина група препаратів, яка довела свою ефективність в досягненні однієї з основних цілей - зменшення швидкості прогресування захворювання. Перевагу мають інгаляційні форми препаратів - інгаляційні ГКС. Системні ГКС призначаються лише в певний випадках загострення захворювання і не рекомендуються для базисної терапії.
Призначати інгаляційні ГКС необхідно, перш за все, якщо показник ОФВ1 <50% от должных величин и не увеличивается после курсового лечения холинолитиками и β2-агонистами пролонгированного действия, а также при наличии частых обострений заболевания (более 1 тяжёлого обострения в год, требующего госпитализации с назначением системных кортикостероидов). При ХОБЛ применяют средние терапевтические дозы ингаляционных ГКС, которые составляют 800-1000 мкг/сут в перерасчете на беклометазон. Активность флутиказона в 2 раза выше активности беклометазона, поэтому его назначают чаще всего в дозе 500 мкг/сут.
Ефективність інгаляційних ГКС суттєво підвищується при їх поєднанні з пролонгіровакнимі β2-агоністами - сальметеролу і формотерол. Це пов'язано з взаємним посиленням (синергізмом) їх дії. Інгаляційні ГКС підвищують експресію Рз-блокатори, а пролонговані β2-агоністи активують рецептори до ГКС. У базисної терапії ХОЗЛ найбільш доцільним є використання комбінованого препарату - салметерол / флутиказон. Дозуючий аерозольний інгалятор буває трьох видів залежно від величини разової дози кортикостероїдного компонента і має 120 доз - салметерол / флутиказон 25/50, салметерол / флутиказон 25/125, салметерол / флутиказон 25/250. Перша цифра вказує в разової інгаляційної дозі складову салметерола в мкг, а друга - складову флутиказону в мкг. На ринку України присутня також сухопорошковая інгаляційна форма (DPI) цих ліків - Дискус: салметерол / флутиказон 50/100, салметерол / флутиказон 50/250, салметерол / флутиказон 50/500. Призначається препарат 2 рази на добу. Доза розраховується за флутиказону в залежності від стадії і тяжкості перебігу захворювання і становить найчастіше 500 мкг / сут.
Для досягнення максимального терапевтичного ефекту інгаляційні ГКС у вигляді аерозольних дозуючих інгаляторів бажано використовувати разом з спейсерів - спеціальним пристосуванням, поліпшує доставку препарату в нижні дихальні шляхи. Особливо актуально застосування спейсера хворими похилого віку, які не можуть синхронізувати фазу вдиху з моментом викиду інгаляційної дози препарату з балончика. В даний час стали широко застосовуватися сухопорошковие форми інгаляційних ГКС, які мають спеціальні доставочние пристрої, що використовують для введення препарату в дихальні шляхи силу вдиху пацієнта. Одним з найбільш ефективних і простих у використанні є доставочне пристрій типу Дискус.
В даний час активно ведеться пошук нових препаратів з протизапальним ефектом. Перспективним є використання нового нестероїдного протизапального препарату фенспірид (патентований найменування - Ереспал). Механізм його дії, на відміну від інших нестероїдних протизапальних препаратів, полягає у впливі на метаболізм арахідонової кислоти, що є субстратом для багатьох медіаторів запалення, шляхом пригнічення активності фосфоліпази А2. Препарат викликає зменшення вивільнення арахідонової кислоти з фосфоліпідної оболонки клітинних мембран і, отже, зменшення її концентрації в крові. Таким чином, зменшується продукція прозапальних простагландинів, тромбоксану А2 і лейкотрієнів 4-ї серії. Крім того, фенспірид викликає блокаду Н1-гістамінових рецепторів і α1-адренергічних рецепторів, викликаючи протидію бронхоконстрикции. Все це призводить до зменшення міграції клітин запалення і зниження активності запального процесу. При тривалому курсовому застосуванні препарату поліпшується легенева вентиляція - збільшуються ОФВ1 і об'ємні швидкості видиху. Спостерігається також поліпшення функції мукоциліарного апарату бронхіального дерева, зниження агрегаційної здатності тромбоцитів і еритроцитів, поліпшення реологічних властивостей крові, що сприяє зменшенню легеневого судинного опору. Фенспірид призначають по 80 мг 2 рази на добу тривалий час - протягом 3-6 і більше місяців.