Головна / Онкологія - статті / Принципи ранньої діагностики злоякісних новоутворень ЛОР-органів
Ключові слова: онкологічні захворювання ЛОР-органів, онконастороженість, рання діагностика.
Як і будь-яка хвороба, на ранніх стадіях онкологічне захворювання важко розпізнається, але успішно лікується; навпаки, діагностувати пухлину на пізній стадії набагато простіше, але ефективність лікування при цьому різко знижується і прогноз стає значно менш сприятливим.
Незадовільний стан ранньої діагностики істотно відбивається на віддалених результатах лікування. Так, за даними інституту ім. П.А. Герцена, при I стадії раку гортані клінічне лікування без рецидивів і метастазів тривалістю понад 5 років після проведеного променевого лікування досягається у 83-95% хворих, при II стадії - у 70-76%, 5-річна виживаність при Т3N0M0 після комбінованого лікування становить 60 %, при Т4 - 34,0% [9]. Однак тільки 14% хворих, які вперше звернулися з приводу злоякісного новоутворення, мали ранні форми пухлин.
Слід пам'ятати, що рання діагностика злоякісних новоутворень представляє певні труднощі у зв'язку зі схожістю початкових проявів захворювань з доброякісними пухлинами, запальними та іншими патологічними процесами. Давність захворювання, поширеність процесу, зовнішній вигляд пухлини не є достатньо надійним критерієм для встановлення діагнозу [4, 7, 8]. Саме цим пояснюється їх пізнє виявлення.
І все-таки основними причинами пізньої діагностики раку гортані та інших ЛОР-органів є недостатня онкологічна настороженість лікарів поліклінічної ланки, відсутність необхідних діагностичних навичок і належного клінічного досвіду для правильної оцінки стану ЛОР-органів у лікарів поліклінічної ланки і стаціонарів, відсутність належної наступності в обстеженні хворих [5, 6, 9].
Удосконалення методів ранньої діагностики онкологічних захворювань ЛОР-органів є актуальним завданням не тільки лікаря-оториноларинголога, але і лікаря загальної практики, до якого пацієнт нерідко в першу чергу звертається з певними скаргами.
Так, рання діагностика раку гортані грунтується не на патогномонічних і постійних симптомах, а на поєднанні ряду банальних ознак, які дозволяють запідозрити пухлину. Наприклад, при розвитку раку вестибулярного відділу гортані у багатьох хворих протягом декількох місяців до встановлення діагнозу відзначається сухість, першіння, відчуття чужорідного тіла в глотці. Трохи пізніше з'являється стомлюваність і глухота голосу, незручність при ковтанні, а потім і хворобливість.
Болі спочатку виникають тільки вранці при ковтанні слини, в подальшому вони посилюються, стають постійними, можуть віддавати у вухо. Схожість зазначеної симптоматики з ознаками хронічного фарингіту або ларингіту нерідко є причиною діагностичної помилки.
При локалізації пухлини в середньому відділі гортані вже на ранніх стадіях з'являється захриплість і хворий направляється до оториноларингологу, який, як правило, своєчасно виявляє новоутворення. При пухлини подголосовой відділу одним з перших симптомів може бути напад задухи, що нерідко призводить до помилкової діагностики бронхіальної астми. При пухлинах носоглотки можливе порушення слуху. Однак ці та інші, так звані «малі ознаки», повинні насторожити лікаря і запідозрити пухлину на ранній стадії.
При виявленні скарг і зборі анамнезу звертається увага також на тривалість перебігу патологічного процесу, поява на цьому фоні кров'янистих виділень, іноді (на більш пізніх стадіях) - визначаються при пальпації щільних, частіше безболісних регіонарних лімфовузлів. Лікаря має насторожити поява слідів крові в мокроті, рецидивуючих (особливо односторонніх) носових кровотеч, коли конкретну причину кровотечі визначити не вдається. Лікар не повинен залишити без уваги появу дісфо-ванні, особливо наростаючій і не піддається звичайним терапевтичним впливам, скарги на розлад ковтання.
Можливість переродження доброякісних захворювань в рак вказує на надзвичайну важливість раннього виявлення будь-яких патологічних процесів в гортані і їх ефективне лікування, що можна розглядати як вторинну профілактику раку. У той же час слід пам'ятати, що однією з важливих причин пізнього розпізнавання раку гортані в ряді випадків є помилкова діагностична тактика. Вона полягає в тому, що лікар тривалий час спостерігає за хворим, проводячи неадекватне лікування (протизапальне, фізіотерапевтичне), і вичікує, поки ознаки пухлини будуть настільки типові, що діагноз перестане викликати сумнів. В літературі [4, 8, 9] є відомості про те, що лікарі-оториноларингологи поліклінік спостерігали за 20,4% хворих на рак гортані від 1 до 2 міс і за 50% - від 2 до 8 міс.
При обстеженні хворого, який звернувся з будь-яким захворюванням ЛОР-органів, і при проведенні профілактичного огляду лікаря-оториноларинголога слід дотримуватися чітку послідовність, щоб незалежно від наявності або відсутності скарг були оглянуті всі ЛОР-органів. Обов'язковою є також огляд і пальпація шиї з метою виявлення метастазів. Оглядаючи той чи інший орган, слід дотримуватися певної схеми, щоб не пропустити найменші відхилення від норми. Наприклад, при мезофарингоскопії послідовно звертають увагу на стан слизової оболонки глотки, оглядають спочатку справа, потім зліва передні і задні піднебінні дужки і самі мигдалики, м'яке піднебіння і язичок. Потім оцінюють стан задньої і бічних стінок глотки. Якщо є гіпертрофія піднебінних мигдалин, то для огляду задньої дужки і бічної стінки глотки справа і зліва або зміщують мигдалину за допомогою другого шпателя, або використовують носоглоточное дзеркало, а при необхідності - ендоскоп [6]. Крім того, проводиться пальпація шиї і елементор ротоглотки.
Оториноларинголог при огляді будь-якого пацієнта, незалежно від наявності або відсутності суб'єктивних проявів захворювання, в обов'язковому порядку повинен виконати непряму ларингоскопію, оглянути носоглотку. Останнє особливо важливо у дітей і підлітків, якщо у них не вдається епіфарінгоскопіі, проводиться пальцеве дослідження, ендоскопія за допомогою фіброскопа або ригидного ендоскопа, при необхідності - рентгенографія зводу носоглотки, КТ або МРТ.
У ранній діагностиці раку гортані найважливіше значення має ларингоскопия. Огляд гортані повинен бути виконаний таким чином, щоб послідовно були доступні для огляду всі її відділи: валлекули і корінь язика, надгортанник, черпало-надгортанние складки, грушоподібні синуси, вестибулярні і голосові складки, черпала і межчерпаловідного простір, коміссуру, Подгола-совое простір. Ларингоскопія, особливо при локалізації новоутворення на голосовій складці, дозволяє встановити наявність пухлини навіть у тих випадках, коли розміри її мінімальні. У цих випадках на одній з голосових складок, найчастіше на середині її, помітно потовщення, яке часто виступає в просвіт голосової щілини (екзофітний зростання). Підстава пухлини ширше, ніж верхівка. Ця обставина має дуже велике діагностичне значення. Також важливо обмеження рухливості голосової складки, залежне від ракової інфільтрації внутрішньої голосової м'язи. Воно з'являється особливо швидко при ендофітний зростанні новоутворення. Ці дві ознаки - широку основу пухлини і обмеження рухливості складки - зі значною часткою ймовірності дозволяють запідозрити злоякісне новоутворення гортані, диктують необхідність неослабної спостереження за хворим і гістологічного дослідження пухлини. Ще до обмеження рухливості гортані за допомогою стробоскопа можна виявити порушення вібрації голосової складки.
Однак інформативна цінність ларингоскопии знижена при локалізації пухлини в області фіксованого відділу надгортанника, в подголосовой області. Утруднений огляд гортані при деяких анатомічних особливостях: згорнутий або деформований надгортанник, великий язик і маленький рот, наявність тризму і т.п.
Фіброларінгоскопіі дозволяє детально оглянути всі важкодоступні відділи гортані, виявити пухлинний процес на ранній стадії, прицільно виконати біопсію. Це дослідження проводиться через ніс, рот або ретроградно при наявності трахеостоми. Однак можливості цього методу знижені при ендофітний зростанні пухлини.
З метою виявлення передракових змін в гортані застосовується непряма і пряма мікроларингоскопія. Це дослідження дозволяє виявляти більш точно ендофітний компонент пухлини за рахунок характерних мікроларінгоскопіческіх ознак злоякісної пухлини: зникнення прозорості покриває пухлину епітелію, порушення судинної архітектоніки, потовщення епітелію у вигляді шипів і сосочків, крововиливів, мікроіз'язвленій [2].
Застосування проби з толуїдиновим синім [10] значно підвищує інформативність цього методу для виявлення раннього раку гортані. Толуїдиновий синій має велику тропність до амінокислот, що містяться в ядрах клітин. При злоякісному переродженні ядра клітин містять велику кількість РНК і ДНК, що призводить до інтенсивного фарбування цих клітин. Методика полягає в наступному. Під місцевою анестезією область гортані, підозрілу на пухлину, фарбують 2% розчином толуїдинового синього. Через 2 хв забарвлення змивають фізіологічним розчином і оцінюють вираженість фарбування. Злоякісна пухлина інтенсивно забарвлюється в фіолетовий колір, з цих ділянок прицільно виконується біопсія. Інформативність цієї проби становить 91%.
Чимало корисної інформації може уявити застосування додаткових методів дослідження, які розширюють можливості лікаря по виявленню і верифікації новоутворень. Йдеться про проведення огляду з використанням ендоскопів - жорстких або гнучких, операційного мікроскопа, виконанні рентгенографії, комп'ютерної томографії - рентгенівської або магніто-резонансної, УЗД шиї.
В даний час в горонкодіспансере Москви разрабатает методика ехосонографіі для ранньої діагностики раку гортані. Ультразвукове дослідження відрізняється неінвазивністю, відсутністю променевого навантаження, можливістю проведення необмеженої кількості досліджень у одного пацієнта. Важливою перевагою методу з'явилася можливість виявлення ендофітний форм раку гортані (у 37% обстежених хворих), а також визначення поширеності пухлини, що вкрай важливо при виборі обсягу хірургічного втручання. Крім того, цей метод дозволяє провести пункційну біопсію пухлини під контролем ультразвукового монітора [2].
Не розглядаючи спеціально питання клініки і діагностики окремих форм новоутворень ЛОР-органів, слід зазначити, що будь-яке новоутворення підлягає видаленню і повинно бути направлено на гістологічне дослідження. Однак в ряді випадків для вироблення оптимальної лікувальної тактики необхідно до операції визначити характер освіти. Зокрема, дуже важливо диференціювати проліферативний запальний і пухлинний процес, а в останньому випадку - доброякісний або з елементами малігнізації. C цією метою в спеціалізованому лікувальному закладі (онкодиспансер) виконується доопераційна біопсія або проводиться цитологічне дослідження.
Гістологічне дослідження біопсірованной матеріалу нерідко поєднується з цитологічним дослідженням. У зв'язку з цим доцільно до занурення посіченого шматочка тканини в фіксуючий розчин взяти з його поверхні відбиток або мазок для цитологічного дослідження. Така методика особливо цінна при екстреної біопсії, коли термінове гістологічне дослідження неможливо або потрібні спеціальні гістохімічні реакції. В цьому випадку цитологічне дослідження не підмінює, а доповнює гістологічне дослідження.
Гістологічне дослідження нерідко дозволяє уточнити і навіть змінити клінічний діагноз. Заключним етапом діагностики є біопсія пухлини для гістологічного чи цитологічного дослідження первинної пухлини або метастазів. Однак діагностична цінність результатів біопсії не є абсолютною, багато що залежить від того, наскільки вдало взято матеріал для дослідження. Негативний результат біопсії при наявності відповідних клінічних даних не дозволяє повністю відкинути діагноз пухлини.
У комплексі заходів, що сприяють ранньому виявленню онкологічних захворювань ЛОР-органів, важлива роль належить диспансеризації. Хворі з папіломатозом гортані, хронічний ларингіт, особливо гіперпластичної його формою, з лейкоплакией, рецидивуючим поліпоз носа і навколоносових пазух і іншими доброякісними новоутвореннями ЛОР-органів повинні перебувати на диспансерному спостереженні, раз в півроку їх слід оглядати, фіксуючи зміни в перебігу захворювання. При несприятливому, на думку лікаря, перебігу захворювання пацієнт повинен бути без зволікання спрямований на консультацію до ЛОР-онколога в спеціалізований лікувальний заклад.
ЛІТЕРАТУРА
10. Paavolainen M. Lanerma S. Minerva Otolaryng 1976; 26: 4: 219-221.