Сутність операції хірургічної обробки рани полягає в її широкому розтині для створення досить широкого і зручного доступу в цілях повноцінної ревізії всіх відділів рани і по можливості повного видалення некротизованих, забруднених тканин, а також ділянок з сумнівною життєздатністю. Цей другий і головний етап операції хірургічної обробки рани називають видаленням. В ході операції видаленню підлягають всі згустки крові, чужорідні тіла, дрібні кісткові фрагменти (відкритий перелом кістки). Найважливішими елементами операції є ретельний гемостаз і раціональне дренування рани. По можливості рані надають просту лінійну форму, для чого необхідно ліквідувати всі бухти і сліпі кишені. Хірургічна обробка рани - завжди операція нестандартна і аж ніяк не проста. Щоразу її методика залежить від характеру пошкодження, анатомічної області, локалізації поблизу великих судин, нервів, а також від ряду інших умов. В ході операції слід всіляко уникати грубого тиску на тканини Ранорозширювач, гачками, а також використання великої кількості затискачів, швів, непомірного застосування електрокоагуляції. Ступінь бактеріальної забрудненості рани істотно знижується при повторному промиванні її розчинами антисептиків. По ходу операції необхідно проводити повторне зміну інструментів, рукавичок, операційної білизни. Трудноудалимой щільні сторонні предмети, як виняток, допустимо залишати в тканинах. Не можна перетворювати операцію хірургічної обробки рани в багатогодинний пошук стороннього тіла; це тим більше неприпустимо на тлі шоку і невосполненной крововтрати. Разом з тим хірург повинен віддавати собі звіт в тому, що залишені в зоні поранення куля, осколок, кістковий фрагмент істотно знижують критичне число мікробних тіл, необхідних для розвитку інфекційного процесу, і тим самим підвищують небезпеку виникнення інфекції, зокрема її небезпечних специфічних форм ( анаеробна інфекція, правець). Виливається в рану кров представляє собою ідеальне середовище для розмноження і розвитку мікробів. Дана обставина підкреслює необхідність найретельнішого гемостазу і дренування обробленої рани, які по праву слід вважати не менш важливими етапами операції, ніж всі інші. Для проведення повноцінної хірургічної обробки великої рани (вогнепальний перелом стегна, іншого великого сегмента кінцівки) потрібні такі організаційні умови: участь досвідченого хірурга з асистентами, повноцінне загальне знеболювання, а при пошкодженні кістки - повторний рентгенологічний контроль на предмет повного видалення всіх дрібних фрагментів.
Хірургічної обробки підлягають в повному обсязі рани. Наприклад, різані або колото-різані рани обробляють лише в разі триваючого кровотечі, наявності напруженої гематоми або масивного забруднення. Вогнепальні відкриті пошкодження після ревізії і промивання слід перев'язати і по строго певними показниками накласти шви. Вогнепальні рани обробляють набагато частіше, тому що вони, як правило, мають велику зону пошкодження внаслідок дії сили бокового удару ранить снаряда - кулі або осколка. Проте, і серед них виділяють досить велику групу поранень, які через малі розміри або мелкоточечная характеру не підлягають хірургічній обробці і потребують лише в перев'язці і введенні антибіотиків (25-30%).
Вельми відповідальний питання, який кожен раз виникає перед хірургом на завершальному етапі операцій, - необхідність і можливість первинного закриття обробленої рани. Поряд з максимальною повнотою видалення нежиттєздатних тканин, т. Е. Високою якістю самої операції, і можливо найбільш ранніми термінами обробки, правильне вирішення питання про швах відноситься до числа найважливіших умов подальшого гладкого перебігу процесу загоєння рани. Необґрунтоване розширення показань до закриття рани первинними швами - найбільш часта помилка недосвідчених хірургів, яка призводить до подальшого розвитку гнійної інфекції. Первинний шов обробленої рани завжди небезпечний, бо пов'язаний з накопиченням в захистом порожнини запального ексудату і ризиком розвитку мікрофлори, що в поєднанні з пригніченням захисних сил організму (крововтрата, шок) за короткий термін призводить до розвитку септичної інфекції. Звичайно, не можна не визнавати, що первинний шов створює найкращі умови для якнайшвидшого загоєння рани і отримання хороших функціонально-косметичних результатів. На відміну від первинно ушита ран в ранах, що залишаються після обробки відкритими, накопиченняексудату не відбувається; відповідно небезпека розвитку бактеріальної мікрофлори знижується. Однак відкрите ведення рани різко уповільнює процес її загоєння, сприяє розвитку загальних і місцевих ускладнень (вторинна інфекція, ранові виснаження). Справа мистецтва і досвідченості хірурга - знайти компроміс між перевагами і недоліками обох методів лікування рани і прийняти правильне рішення про терміни і методи її закриття. Для правильного вирішення цього питання, перш за все, слід враховувати характер самої рани. У глибоких ранових дефектах, які зазнали ушиванию, особливо швидко розвивається септична інфекція, діагностика якої досить складна. Різані рани зашивають частіше, ніж вогнепальні. Слід взяти до уваги і час, що минув з моменту поранення; при операції, виконуваної пізніше 6-8 год, значно підвищується ризик розвитку інфекції. Особливо важливе значення у вирішенні питання про накладення швів має локалізація рани. Для анатомічних областей з відносно багатим країнам кровопостачанням (голова, обличчя, шия, мошонка) показання до первинного шву рани при інших рівних умовах помітно розширюються. Безсумнівну роль відіграють і вік пораненого, його фізичний розвиток, наявність супутніх захворювань. Певні протипоказання до накладення первинного шва створюють: гостра масивна крововтрата, тривалі терміни важкого шоку, поєднаний і множинний характер механічного пошкодження. Слід без найменших вагань відмовитися від первинного шва
рани в випадках масивного забруднення, вираженого місцевого запалення, а також при локалізації відкритих пошкоджень в зонах підвищеного інфікування (аноректальная область). В цілому слід дотримуватися правила, - коли хірург відчуває труднощі з вирішенням питання про закриття рани, необхідно схилитися до відкритого способу її ведення.
Перевага в абсолютній більшості випадків при лікуванні випадкових ран слід віддавати відстроченим первинним швах. які припускають наступну тактику. Спочатку на рани після завершення їх обробки накладають влажновисихающіе пов'язки, які замінюють не рідше 1 - 2 разів на день, а в період між 3-ми і 5-ми цілодобово вирішують питання про закриття рани відстроченими первинними швами. Але і тоді зашивати велику глибоку рану допустимо лише при створенні наступних сприятливих умов: завершеність висічення всіх некротизованих тканин і відсутність в рані тканин з сумнівною життєздатністю; повна відсутність ознак гнійного запалення; нормальна температура тіла і сприятливі результати лабораторних досліджень. Коли для закриття рани потрібні значно більші терміни, необхідні для очищення і стихання процесу гнійного запалення, застосовують вторинні шви. Ранні вторинні шви (накладаються до 14 днів) не вимагають видалення, а пізні вторинні шви (накладаються після 14 днів) вимагають перед їх накладенням попереднього висічення утворилася рубцевої тканини. При ушивання рани важливо дотримуватися принципу анатомічності, т. Е. Зближувати однорідні анатомічні шари; при цьому не можна створювати скільки-небудь значного натягу їх. В ході ушивання неприпустимо залишати порожнини, в яких неминуче накопичуються ексудат і кров. Такі порожнини недоступні впливу гуморальних і клітинних протиінфекційних факторів і розцінюються як зони потенційного нагноєння. Глибокі рани підлягають обов'язковому дренированию. При ушивання поверхневих ран бажано обійтися без дренажу, який, будучи чужорідним тілом, завжди є джерелом інфікування. Таким чином, з попереднього викладу випливає, що відстрочений первинний шов є головним видом закриття абсолютної більшості випадкових ран.
Ефективні методи активного дренування гнійних ран і порожнин з одночасним фракційним або постійним їх зрошенням або промиванням. Таким шляхом найкращим чином видаляють ексудат, мікроорганізми, продукти їх життєдіяльності, розпаду тканин. В результаті поліпшуються результати загоєння ран після первинного їх ушивання, скорочуються терміни готовності до аутодермопластики.
Застосування пульсуючого струменя антисептика і одночасне видалення некротизованих тканин за допомогою вмонтованої на кінці металевого наконечника гострої кюретки істотно поліпшують результати лікування гнійних ран. Спеціальна перевірка показала, що струмінь антисептика, пульсуюча під високим тиском (15-20 Па, або 1,5-2 атм.), Набагато ефективніше простого промивання рани зі шприца. У таких випадках антисептик імпрегніруются в тканини; ефективно видаляються залишки некротизованихтканин; різко зменшується бактеріальна забрудненість поверхні рани або порожнини (в 100 - 200 разів). При цитоморфологічному вивченні шкідливої дії пульсуючого струменя на клітинні структури не виявлено. Профілактичне промивання «чистих» ран за допомогою пульсуючого струменя помітно скорочує частоту післяопераційних нагноєнь. При цьому витрата антисептичної рідини на одну операцію невеликий і не перевищує 0,5-1,5 л.