Проблема діагностики та лікування холодової травми актуальна як в мирний, так і у воєнний час. Відмороження призводять до тривалої втрати працездатності та часто є причиною довічної інвалідності. У сучасній фізіології і біології визнана
Г.П. Козинець, д.м.н. професор, керівник Київського міського центру термічної травми і пластичної хірургії; А.С. Садовій; КМАПО ім. П.Л. Шупика; клінічна лікарня №2 м.Києва
Проблема діагностики та лікування холодової травми актуальна як в мирний, так і у воєнний час. Відмороження призводять до тривалої втрати працездатності та часто є причиною довічної інвалідності.
У сучасній фізіології і біології визнана єдина теорія ураження холодом (теорія Hochachka): порушення клітинної функції при низьких температурах у ссавців пов'язано з кальцієвим і енергетичним обміном [6]. У дореактівном періоді розвивається спазм судин з подальшою ішемією, а в ранньому реактивному періоді на перше місце в патогенезі пошкодження охолоджених ішемізованих тканин у міру зігрівання виходить реперфузійний синдром.
Критична точка пошкодження тканин знаходиться в діапазоні від -4 до -10 ° С. Дихання і кровообіг припиняються при температурі тіла 28-24 ° С, холодової параліч центру терморегуляції відбувається при 30-31 ° С. Однак температура тіла навіть близько 22-24 ° С не є для людини абсолютно смертельної, в ряді випадків за допомогою комплексу реанімаційних заходів вдається відновити його фізіологічні функції і життя [6, 9, 11].
Протягом глибоких і великих відморожень виділяють шокову, токсеміческую, інфекційно-септичну і репаративную стадії.
Морфофункциональним субстратом периферичних відморожень є спазм артерій на ділянці охолодження [1, 7]. У зв'язку з тим, що зниження температури тканин нерівномірно по часу, поширюється зовні всередину і від периферії до центру, а незворотні некротичні процеси починаються після шостої години ішемії, формуються зони пошкодження, різні за клінічними і патологоанатомічним ознаками. Виділяють чотири зони уражень при холодової травми: тотальний некроз, незворотні і оборотні дегенеративні висхідні патологічні процеси [1, 3].
Зона тотального некрозу представлена чорними тканинами, зазвичай на кінцевих фалангах пальців, які швидко муміфікуються. Зона необоротних дегенеративних процесів знаходиться за крайової лінією спазму артерій, по якій після зігрівання розвивається демаркація відморожених тканин. Секвестрируются не тільки мертві, а й пошкоджені тканини. У зоні оборотних дегенеративних процесів виражені порушення мікроциркуляції, представлені посттравматичним набряком аж до компартмент-синдрому. Зона висхідних патологічних процесів може охоплювати досить віддалені від некрозів ділянки кінцівки. В основному це судинний ендотелій, який є субстратом для виникнення хвороби Бюргера, висхідного невриту і остеопорозу [1, 3, 5, 7].
У багатьох дослідженнях і в наших власних спостереженнях відзначається чіткий зв'язок початку деструктивних процесів і зігрівання уражених холодом структур [1, 4, 11, 12]. Зігрівання зовні призводить до відновлення метаболізму без супутнього відновлення кровотоку. При цьому вкрай токсичні продукти метаболізму викликають некротичні зміни, порушують подальше відновлення мікроциркуляції і сприяють незворотності наслідків реперфузійного синдрому. Тому дуже важливо, щоб зігрівання відбувалося як би зсередини за рахунок відновлення кровотоку, який стимулюється медикаментозно.
Мета дослідження - підвищення ефективності терапії хворих з відмороження шляхом розробки раціональних методів консервативного і оперативного лікування.
ранні операції
Активна хірургічна тактика при глибоких відмороженнях починається з некротоміі і некрофасціофенестротоміі. Для профілактики компартмент-синдрому в ранньому реактивному періоді виконували некротоміі і некрофасціофенестротоміі в перші 12-24 години після госпіталізації хворого в стаціонар, обов'язково на тлі консервативної терапії. По можливості проводили фасціотоміі з розтином усіх кістково-фіброзних і фасциальних м'язових лож в області поразки. Такі операції проведені у 72 хворих.
Ранні ампутації, які проводяться до формування демаркаційної валу (до 7 діб), виконані при розвитку важких інфекційних ускладнень у 4 хворих без певного місця проживання, які надійшли на 4-6-у добу після травми: у 3 розвинулася волога гангрена нижніх кінцівок, у 1 волога гангрена була обумовлена комбінованою травмою - опіком 15% ІІІБ-IV ступеня і відмороження III-IV ступеня нижніх кінцівок. Всі хворі прооперовані за життєвими показаннями.
висновки
1. Розроблено стандарт лікування відморожень, в який входять першочергові, чергові і відстрочені заходи.
2. Виявлено ключові точки прикладання фармакологічного забезпечення холодової травми, що формують передбачуваність якості лікування. Це - тривалість та інтенсивність антикоагуляційної терапії.
3. Розроблено класифікацію оперативних втручань при відмороженнях, що включає ранні (дренирующие, ампутації до 7 діб) і пізні (ампутації, реконструктивно-відновлювальні) операції.
4. Визначено програму проведення консервативно-оперативного комплексу лікувальних заходів при відмороженнях:
• в дореактівном періоді - теплоізолююча пов'язка і спокій відморожених тканин на тлі інфузійної і антикоагуляційної терапії;
• в реактивному періоді - фасціофенестротоміі для запобігання компартмент-синдрому, з одного боку, і інфузійна, медикаментозна профілактика реперфузійного ускладнень - з іншого;
• весь комплекс оперативних втручань при глибоких відмороженнях слід розглядати у взаємозв'язку з клінічним перебігом патологічного процесу в уражених сегментах кінцівок, що визначає активну хірургічну тактику.