Основними причинами гіпотиреозу є хронічний аутоімунний тиреоїдит (Хашимото), а також операції на ЩЗ і терапія радіоактивним йодом. Легкий та помірний йодний дефіцит не призводить до розвитку гіпотиреозу у дорослих людей, оскільки ЩЗ за рахунок інтенсифікації синтезу тиреоїдних гормонів і часто за рахунок формування зоба його компенсує. Важкий, довгостроково існуючий йодний дефіцит може призвести до гіпотиреозу.
В останнє десятиліття з'явилася велика кількість робіт, присвячених проблемі гіпотиреозу, які змінили наші погляди на всю патологію щитовидної залози. В першу чергу, це пов'язано з впровадженням в клінічну практику сучасних препаратів тиреоїдних гормонів і методів визначення рівня тиреотропного гормону гіпофіза (ТТГ) і самих тиреоїдних гормонів.
Клінічна картина і «маски» гіпотиреозу
Клінічна картина гіпотиреозу значно варіює залежно від вираженості і тривалості дефіциту тиреоїдних гормонів, а також від віку пацієнта та наявності у нього супутніх захворювань.
Класичні симптоми гіпотиреозу добре відомі і детально описані в літературі. Тут хотілося б зупинитися на основних діагностичних складнощі і типові помилки. Серед них можна виділити дві основні групи.
Перша, дуже характерна група помилок зумовлена домінуванням при гіпотиреозі якогось одного симптому і слабкою виразністю інших: наприклад, пацієнту багато років встановлюється діагноз гіпохромною анемії або хронічних закрепів.
Другий варіант - прямо протилежний: пацієнтові встановлюється маса «діагнозів», при цьому більшість з них патогенетично зумовлене одним тільки на гіпотиреоз. Такі діагнози можуть займати по половині сторінки в виписках з історій хвороб. Одночасно у пацієнтів виявляються анемія, хронічні запори, дифузна алопеція, депресія, полісерозит, дисліпідемія, ожиріння, жовчної-кам'яна і сечокам'яна хвороби і навіть старече слабоумство або хвороба Альцгеймера. Іншими словами, гіпотиреоз маскується під дуже багато захворювань і синдроми.
До дерматологічної «масці» гіпотиреозу можна віднести алопецію, гіперкератоз, оніхоліз, до психіатричної - депресію, амнезію, старечу деменцію, хворобу Альцгеймера. З боку серцево-судинної системи для гіпотиреозу швидше характерна не гіпотензія, а артеріальна гіпертензія, переважно диастолическая.
Інакше кажучи, наявність у пацієнта гіпертензії не повинно бентежити при виявленні у нього підвищеного ТТГ; більш того, на тлі призначення замісної терапії можна очікувати деякого зниження тиску. Однак в таких випадках найчастіше мова йде про поєднання гіпотиреозу з істинною есенціальною артеріальною гіпертензією, яка вимагає гіпотензивної терапії.
Гіперхолестеринемія і дисліпідемія - поширений в популяції феномен, що зустрічається у більшості пацієнтів з гіпотиреозом. Саме розвиток атерогенной дисліпідемії навіть при субклінічному гіпотиреозі розглядається в якості одного з аргументів необхідності призначення при ньому замісної терапії. Поширена думка про те, що виявлення дисліпідемії, особливо у жінок, - підстава для дослідження рівня ТТГ.
Ще один варіант «кардіологічної маски» гіпотиреозу - перикардіальний випіт неясного генезу. Найчастіше наявність перикардиального і плеврального випоту свідчить про вираженому гіпотиреозі; при цьому, як правило, будуть присутні багато інших симптомів.
Серед «респіраторних масок» гіпотиреозу можна згадати синдром апное уві сні, плевральнийвипіт неясного генезу, «хронічний ларингіт», який зумовлює захриплість.
«Масок» з боку шлунково-кишкового тракту досить багато. Це можуть бути найпростіші варіанти, наприклад, хронічні запори і дискінезія жовчних шляхів з утворенням каменів. Поєднання желтушности шкіри з підвищенням рівня печінкових трансаміназ і відсутністю апетиту може маскувати гострий і хронічний гепатити.
Типова «неврологічна маска» - тунельні синдроми: синдром карпального каналу, синдром каналу малогомілкового нерва і ряд інших. Ці зміни зустрічаються в загальній популяції досить часто, але їх слід розглядати одним зі свідчень до визначення рівня ТТГ.
З «неврологічними масками» сусідять «опорно-рухові маски»: поліартрит, поліартралгіі, полісіновііт, прогресуючий остеоартроз.
«Гінекологічні маски» можна назвати улюбленими «масками» гіпотиреозу, при якому дуже часто зустрічаються різні порушення менструального циклу: аменорея, поліменорея, гиперменорея, менорагія, дисфункціональні маткові кровотечі. Визначення рівня ТТГ входить в обов'язковий алгоритм досліджень при жіночому безплідді. Проте безпліддя - не обов'язкова наслідок гіпотиреозу; останній зустрічається приблизно у 2% випадково обстежених вагітних жінок, які звертаються до гінекологів з приводу вагітності.
Типовою «гематологічної маскою» є не піддається лікуванню препаратами заліза гіпохромна анемія.
У загальному і цілому, основною проблемою діагностики гіпотиреозу є неспеціфічносгь його симптомів: жоден з них окремо не дозволяє припустити діагноз навіть в першому наближенні. З іншого боку, за даними опитування здорових дорослих, виявляється, що до 15% людей з нормальною функцією ГЦЖ мають три і більше неспецифічних симптомів, які так чи інакше можна пов'язати з гіпотиреозом. Тобто симптоми можуть мати місце у осіб з нормальною функцією щитовидної залози, тоді як не менш як третини пацієнтів з гіпотиреозом взагалі не пред'являють ніяких скарг.
Все це дозволяє зробити висновок про те, що дані клінічної картини і скарги пацієнта не мають основного значення в діагностиці гіпотиреозу, яка переважно базується на результатах гормонального дослідження.
Діагностика і скринінг гіпотиреозу
Діагностика гіпотиреозу, т. Е. Доказ факту зниження функції ТТТЖ, проста, вельми конкретна і доступна. Вона має на меті визначення рівня ТТГ і Т4, при цьому виявлення ізольованого підвищення ТТГ свідчить про субклінічний гіпотиреоз, а одночасне підвищення рівня ТТГ і зниження рівня Т4 - про явне або маніфестному гіпотиреозі.
Значно більшу проблему являє собою визначення показань для проведення цього дослідження, оскільки добре відомо, що клінічна картина гіпотиреозу вкрай неспецифічна: як вказувалося, навіть «явні симптоми» можуть не знайти підтвердження при гормональному дослідженні, поряд з цим явний гіпотиреоз, що супроводжується значним підвищенням рівня ТТГ , іноді протікає безсимптомно.
Якщо говорити про субклінічний гіпотиреоз, то він в переважній більшості випадків взагалі не має проявів, які б дозволили його запідозрити. Зіставивши ці факти з тим, що, за даними багатьох проспективних досліджень, навіть субклінічний гіпотиреоз може мати досить серйозні наслідки, виникне закономірне питання про доцільність широкого використання гормонального дослідження у осіб, що не пред'являють ніяких скарг, т. Е. Про скринінгу гіпотиреозу у дорослих.
Цю концепцію підтримує ряд великих ендокринологічних спільнот, хоча у неї є і противники. Слід зауважити, що на сьогоднішній день, т. Е. В ситуації, коли скринінг на гіпотиреоз у дорослих ще не набув поширення, визначення рівня ТТГ є найбільш часто проводяться гормональним дослідженням.
замісна терапія
Сучасні точно дозовані синтетичні препарати левотироксину (L-T4) за структурою не відрізняються від Т4 людини і дозволяють легко і ефективно підтримувати стійкий еутиреоз на тлі їх прийому всього один раз в день.
В ряду інших ендокринних захворювань, що вимагають хронічної замісної терапії (цукровий діабет 1 типу, недостатність надниркових залоз, дефіцит гормону росту, гіпопаратиреоз і ін.), Терапія L-T4 при гіпотиреозі справедливо вважається «золотим стандартом». Для цього є кілька причин:
- простота діагностики гіпотиреозу (у більшості випадків достатньо одного тільки визначення рівня ТТГ);
- єдиною життєво важливою функцією ГЦЖ є продукція тиреоїдних гормонів;
- добовий ритм секреції у тиреоїдних гормонів практично відсутня (варіація день від дня менше 15%), в зв'язку з чим щоденний прийом L-T4 в одній і тій самій дозі легко моделює їх ендогенну продукцію;
- стабільність потреби організму в тиреоїдних гормонах (рідкісними ситуаціями, в яких потрібна зміна підібраної дози L-T4, є виражена динаміка маси тіла, вагітність і паралельне призначення деяких лікарських препаратів);
- висока біодоступність L-T4 при пероральному прийомі;
- тривалий період напіввиведення L-T4 в плазмі (близько 7 діб);
- наявність точного критерію (рівень ТТГ), який в повній мірі відображає якість компенсації гіпотиреозу протягом тривалого терміну (близько 2-3 місяців);
- відносна дешевизна препаратів Г-Т4;
- якість життя пацієнтів з гіпотиреозом, постійно отримують замісну терапію L-T4, практично не надто різниться від такого для осіб без гіпотиреозу.
Останнє положення отримало підтвердження як багаторічної клінічної практикою, так і тривалими проспективних дослідженнями. Принципи замісної терапії гіпотиреозу можна представити таким чином:
- Для замісної терапії гіпотиреозу кращі препарати L-T4.
- Еутіероз у дорослих зазвичай досягається призначенням L-T4 в дозі 1,6 мкг / кг маси тіла в день. Потреба в L-T4 у дітей значно вище і може досягати 4 мкг / кг в день. Початкова доза препарату і час досягнення повної замісної дози визначається індивідуально, залежно від віку, ваги тіла і наявності супутньої патології серця.