Повітряна або газова емболія розвивається при попаданні повітря, або іншого газу, в кровоносну систему. Якщо операційна або травматична рана знаходиться вище рівня правого передсердя (досить різниці в 5 см), в будь-яку неспадающій пошкоджену вену може потрапити повітря.
При гіповолемії, коли ЦВД негативне, повітря може потрапити в / в, навіть коли рана знаходиться нижче рівня передсердя.
Якщо тиск повітря (або будь-якого газу) в будь-який порожнини тіла надмірно по відношенню до венозного (наприклад, при пнемоперітонеуме), і є порушення цілісності судин, так само можливий розвиток ВЕ. Повітряна емболія може відбутися при пункції і катетеризації центральних вен, при порушенні правил проведення інфузійної терапії, коли повітря через систему для інфузій потрапляє безпосередньо в вену.
Використання перекису водню при обробці закритих порожнин і ран, також може супроводжуватися розвитком газової емболії - з 10 мл 3% перекису водню при розкладанні виділяється близько 120 мл кисню. За дужками залишаємо операції на серці, гіпербаричної оксигенації та кесонну хвороба у нирців, де ризик ВЕ, безумовно, існує як окрема проблема.
- Синуси твердої мозкової оболонки;
- Відня губчастого шару кістки;
- Відня матки.
При повільному надходженні повітря ВЕ може протікати безсимптомно. Якщо в / в одномоментно потрапить 3-10 мл повітря, може знизитися артеріальний тиск і виникнути явища бронхоспазму, а при попаданні 100-300 мл відбувається зупинка серця. Повітря з передсердя, через НЕ заращением овальний отвір (зустрічається, приблизно, у 30% людей), може потрапити в артеріальний коло кровообігу, і викликати повітряну емболію судин мозку, коронарних судин.
Практика підтверджує викладену теорію. У відсотках вказана приблизна ймовірність виникнення ВЕ. Ці дані отримані при проведенні клінічних досліджень.
Втручання на кістках черепа і мозку:
- У положенні сидячи - 25-80%;
- У положенні лежачи на спині - 5-10%;
- У положенні лежачи на боці - 5-15%;
- У положенні на животі - 5-10%;
- Втручання на хребті:
- У положенні сидячи - 10-20%;
- У положенні на боці - 5-15%;
- Ендоскопічні втручання:
- Холецистектомія - 10-15%;
- Втручання акушерські:
- Кесарів розтин - 10-47%;
- Вагінальне розродження - 5% -10%;
- Травматологічні операції:
- Протезування тазостегнового суглоба - 10-20%;
- Пункція і катетеризація центральних вен при гіповолемії і низькому ЦВД - 2-3% з клінічно значущими проявами;
- Під час ШВЛ при травмі і розривах легкого.
Список можна продовжити. Але виникає закономірне питання, чому в повсякденній практиці ми так рідко згадуємо ВЕ в діагнозах. Відповідь проста - в більшості вітчизняних ЛПУ немає необхідної апаратури для своєчасної діагностики ВЕ, і вона проходить під маскою інших захворювань. Так, масивна ВЕ, яка веде до зупинки серця, виникає рідко. Але абсолютно очевидно, що між безсимптомною ВЕ, і смертельної ВЕ, існує безліч проміжних, по тяжкості наслідків, варіантів ВЕ.
Діагностика повітряної емболії
Тільки введення в клінічну практику сучасних методів діагностики дозволяє своєчасно розпізнати і лікувати ВЕ. Черезстравохідна ЕХО-КГ - чутливий метод діагностики ВЕ, в змозі виявити 0.02 мл / кг повітря. Важливо, що він дозволяє оцінити обсяг потрапив повітря, виявити дефект міжпередсердної перегородки і потрапляння повітря в велике коло кровообігу. Але для реалізації цього методу потрібно постійна присутність лікаря ультразвукової діагностики, і відповідна дорога апаратура.
Прекардіальний допплер не дає можливості оцінити обсяг ВЕ, але теж є високочутливим методом діагностики. Апарат, з правильно розташований і налаштованим датчиком, здатний виявити 0,25 мл повітря. При аускультації серця зрідка вислуховується «Шум роботи млинового колеса». Поява цієї ознаки говорить про масивну ВЕ. Аспірація повітря з центрального венозного катетера.
Інші методи діагностики носять не специфічний характер:
- Швидке зниження PetСO2 на капнограмме;
- Зниження SpO2 ;.
- Гипоксемия і помірна гіперкапнія при дослідженні газів крові;
- Артеріальна гіпотензія;
- Раптове підвищення ЦВД, набухання шийних вен;
- Бронхоспазм незрозумілої етіології;
- задишка;
- Біль у грудях;
- тахікардія;
- Порушення, страх смерті;
- Порушення свідомості.
профілактика
Ретельна герметизація пошкоджених судин хірургом (припікання, перев'язка, використання воску при нейрохірургічних втручаннях і т.д.). Якщо можливо, зона операції повинна бути розташована нижче рівня серця. Не допускати розвитку гіповолемії, ЦВД підтримувати на рівні 6-15 мм рт. ст. Відмовтеся від проведення анестезії при лапароскопічних втручаннях, якщо для створення пневмоперитонеума використовується будь-який інший газ, крім двоокису вуглецю.
Проблема полягає в тому, що в більшості випадків, ми можемо тільки припускати, що у хворого сталася ВЕ.
Газова емболія. Порядок дії під час проведення анестезії
- Попередити хірурга, щоб він постарався припинити подальше надходження повітря або газу;
- Припинити подачу N2O, якщо вона проводилася;
- Перейти на ШВЛ 100% киснем;
- Підвищити ЦВД збільшенням швидкості вливання розчинів. Доцільно використовувати колоїдні розчини;
- При зниженні артеріального тиску використовувати введення вазопресорів норадреналін (норадреналін), допамін. адреналін (Адреналін);
- При нейрохірургічних втручаннях опустити головний кінець столу (позиція Тренделенбурга). Якщо значна кількість повітря надходить до кровообігу, слід перетиснути яремні вени;
- При лапароскопічних операціях знизити внутрішньочеревний тиск до мінімально прийнятних значень.
У рідкісних випадках вдається виконати класичні рекомендації:
Укласти хворого на лівий бік з опущеним головним кінцем (положення Дюранта) - потрапив повітря в такому положенні зміщується в передсердя і порожнисті вени, і не потрапляє в легеневу артерію;
Зміщуючи підключичний, (яремний) катетер вперед, спробувати аспирировать повітря з вени і передсердя;
Через центральний катетер в порожнину серця можна провести більш тонкий і довгий катетер (наприклад, епідуральний), видаляючи повітря в міру просування катетера;
У разі виникнення повітряної емболії судин мозку - лікування, як і при інших ішемічних ушкодженнях мозку;
Якщо мозкова повітряна емболія підтверджена інструментально (допплерівська детекция, МРТ), високоефективним методом лікування вважається термінове проведення сеансу гіпербаричної оксигенації.
Увага. Все транспортування пацієнтів з підозрою на повітряну емболію здійснювати в положенні на лівому боці.