Повітряна емболія в анестезіології. Діагностика і лікування
Венозна повітряна емболія (ВВЕ) виникає в результаті попадання повітря в відкриті вени, в яких тиск нижче атмосферного. Швидкість і обсяг надходження повітря в систему кровообігу визначає тяжкість реакції. Повітря може проходити через праві відділи серця і збиратися в легеневій колі кровообігу, викликаючи збільшення опору судин легенів і центрального венозного тиску (ЦВТ). Бульбашки повітря можуть також потрапляти в правий шлуночок, порушуючи пряму протягом крові зі зменшенням серцевого викиду. Найбільш доведеними факторами ризику є положення сидячи або з сильно піднятим головним кінцем, так як це веде до відносної гіповолемії на оперується стороні. Звичайними місцями надходження повітря є венозні синуси, внутрішньокісткові вени, піни в товщі м'язів шиї і епідуральні вени. Закис азоту сприяє збільшенню розміру бульбашок повітря і може погіршити результат.
При незарощення овальному отворі повітря може потрапити в артеріальний русло і викликати парадоксальну повітряну емболію. При цьому порушується кровопостачання серця і мозку, збільшуючи смертність і частоту ускладненні.
Передопераційна візуалізація може показати поширення пухлини, особливо менингиом, в венозні синуси і дати інформацію про можливе проростання пухлини в кістки.
• Сильно васкуляризовані пухлини створюють для пацієнта ризик раптового і масивної кровотечі і, отже, ризик гіповолемії і падіння венозного тиску.
• трансезофагеальной ехокардіографія дозволяє виявити пацієнтів з незарощення овальним вікном, особливо схильних до ризику ураження при повітряної емболії. У деяких клініках це дослідження проводять всім пацієнтам перед операціями в положенні сидячи.
Масивні повітряні емболії сьогодні виникають порівняно рідко, так як операції в положенні сидячи виконуються рідше ніж раніше. Проте, потрібно зберігати пильність, особливо при операціях на задній черепній ямці і верхніх шийних сегментах, при первинному розрізі і при проведенні краніотомії.
Особливому ризику пацієнти піддаються.
• при маніпуляціях з приводу супратенторіальні менингиом в безпосередній близькості від синусів.
• при спінальних операціях, коли зяють еіідуральние вени.
• при операціях з приводу Краніосиностоз.
Діагностика повітряної емболії.
• Порушення прямого струму крові призводить до різкого падіння парціального тиску СО2 в кінці видиху (через збільшення обсягу фізіологічного «мертвого» простору) і зниження насичення киснем артеріальної крові. Потім можуть виникнути аритмії і гіпотензія.
• трансезофагеальной ехокардіографія є надзвичайно чутливим методом і дозволяє виявити венозну повітряну емболію більш ніж у 70% пацієнтів, після операцій на задній черепній ямці в положенні сидячи, хоча у багатьох з них не було ніяких інших симптомів або ознак повітряної емболії.
• Якщо в кровоносну систему потрапили великі об'єми повітря при прекордіалиюй аускультації стетоскопом можна почути класичний шум «млинового колеса».
• Великий обсяг повітря може привести до раптової зупинки серця.
Лікування повітряної емболії.
• Попередити хірурга, який повинен залити операційне иоле сольовим розчином.
• Вентиляція 100% киснем; відключити закис азоту, гелі вона використовувалася. Часто рекомендують додавання позитивного тиску в кінці видиху, однак у пацієнтів з незарощення овальним вікном, позитивний тиск в кінці видиху може підвищити ризик парадоксальної повітряної емболії.
• При можливості пацієнта потрібно розташувати головою вниз, а праву сторону підняти, щоб видалити повітря з правих відділів серця.
• Для підтримки кровообігу можуть знадобитися вазопресори.
• У разі серцево-судинного колапсу, згідно зі стандартними посібникам, необхідно негайно почати серцеву реанімацію.
• Заповнити гііоволемію і провести гемотрансфузії за показаннями.
Моніторинг при повітряної емболії.
• Чутливим методом виявлення повітряних емболів є прекардіальпая доплерографія, хоча в звичайній нейроанестезіологіческой практиці метод не використовується.
• При трансезофагеальной ехокардіографії можна вловити найменші бульбашки повітря в правому передсерді у більшості пацієнтів в положенні сидячи при нейрохірургічних маніпуляціях. Але в більшості випадків, ці дрібні бульбашки не мають клінічного значення.
• Моніторинг ЕТСО2 є найчутливішим методом, звичайно використовуваним для виявлення повітряних емболів. Різке зниження ЕТСО2> 5 кПа зазвичай служить критерієм діагностики повітряної емболії.
Післяопераційний догляд після повітряної емболії. Дрібні повітряні емболії зазвичай викликають короткочасні ефекти, і пацієнтів лікують відповідно до загальних принципів. При більш серйозні наслідки може знадобитися інтенсивна післяопераційна терапія.
При дрібних епізодах паступаст повне одужання, в той час як масивна емболія часто закапчівается фатально, незалежно від лікування. Парадоксальна повітряна емболія може привести до тимчасових або стійким ознаками інсульту або ішемії інших органів.
Поради по анестезії у пацієнтів з ризиком повітряної емболії.
• У пацієнтів з високим ризиком необхідно ретельне виявлення ознак венозної повітряної емболії протягом усього втручання.
• Необхідно встановити поріг тривоги на моніторі каппографа па кордоні 0,5 кПа нижче базового рівня ЕТСО2, як тільки було досягнуто стабільне значення.
• При будь-якій підозрі на повітряну емболію негайно інформуйте хірурга.
• У разі виражених серцево-судинних порушень будьте готові (разом з бригадою) до проведення реанімації у відповідності зі стандартними настановами.
- Повернутися в зміст розділу "Хірургія"