дита зубці Т можуть нормалізуватися. При гострому екcсудатівном перикардите амллітуда комплексу QRS у всіх відведеннях знижена.
11.4. ЗМІНИ ЕКГ ПРИ аневризма аорти
Расслаивающаяся аневризма аорти виникає в результаті розриву інтими аорти на тлі атеросклерозу аорти і гіпертонічного синдрому. Рідше причиною розшарування аорти може бути синдром Марфана.
Провідним клінічним синдромом аневризми є резчайшая біль в грудній клітці, яка виникає раптово, триває годинами, нерідко на тлі підвищеного артеріального тиску. Через кілька годин на аорті може вислуховуватися систоло-діастолічний шум, в яремній ямці з'являється посилена пульсація. Можливі 2 варіанти ЕКГ змін на тлі аневризми аорти:
1) аневризма електрокардіографічно нагадує інфаркт міокарда задньої стінки, в III, avF відведеннях зменшується амплітуда R, збільшується амплітуда і тривалість Q, ST-депресія, зубець Т - негативний; 2) зниження амплітуди QRS у всіх відведеннях, невеликий підйом ST, (1-2 мм), опуклістю спрямований догори з переходом в негативний зубець Т
11.5. ЗМІНИ ЕКГ ПРИ субаортальнийстенозом
Найбільші труднощі в інтерпретації ЕКГ виникають при субаортальному стенозі. Субаортальний стеноз відноситься до ідіопатичною гіпертрофії міокарда. У зв'язку з гіпертрофією перегородочной області на ЕКГ (частіше II, III, avF, V 4 - V 6) з'являється глибокий (понад 2 мм) зубець Q нормальної ширини. Гіпертрофія міокарда підстави серця призводить до звуження вихідного відділу лівого шлуночка, його гіпертрофії, систолічною перевантаження і коронарної недостатності (рис. 74). Клінічно у хворого можливі типові напади болів і, з огляду на зміни на ЕКГ, хворі госпіталізуються нерідко з діагнозом інфаркту міокарда.
11.6. ЗМІНИ ЕКГ ПРИ ПОРУШЕННЯХ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ
Порушення мозкового кровообігу часто поєднується з коронарним атеросклерозом, але нерідко зміни на ЕКГ носять рефлекторний характер. Змінюється кінцева частина желудошкового комплексу, з'являється реверсія або інверсія зубця Т, що поєднується з подовженням електричної систоли серця. патологічні зміни
ЕКГ виражені переважно в I, avL, V 3 -V 6 відведеннях, частіше вони свідчать про ішемії міокарда або про поєднання ішемії і перевантаженнях лівого шлуночка.
11.7. ЕКГ при панкреатитах
Виражене рефлекторне вплив на коронарний кровообіг спостерігається при гострих захворюваннях органів черевної порожнини і перш за все - гострий панкреатит. Зміни стосуються кінцевої частини шлуночкового комплексу-сегмента ST і зубця Т, спостерігається депресія ST та інверсія зубців Т на передній або задній
стінці лівого шлуночка. Зміни на ЕКГ можуть симулювати інфаркт міокарда. Після стихання клініки панкреатиту спостерігається позитивна динаміка на ЕКГ.
Особливості діагностики інфаркту міокарда на тлі порушень внутрішньошлуночкової провідності описані у відповідній главі.
11.8. ЗМІНИ ЕКГ У ХВОРИХ НА клімактеричний міокардіодистрофії
У клімактеричному періоді у жінок спостерігаються зміни ЕКГ, як при хронічній ІХС. Найчастіше в грудних відведеннях реєструються негативні (1-3 мм) зубці Т. Вони відрізняються стабільністю, малої динамічністю. Зубець Т дещо змінюється в залежності Від менструального циклу (якщо він збережений). Поліпшення кінцевої частини шлуночкового комплексу настає після прийому обзидана, анаприлина, амбосекс. Больовий синдром у хворих клімактеричний міокардіодистрофією локалізується в області верхівки серця, лівій половині грудної клітини, неінтенсивним, його тривалість може тривати годинами, поєднуватися з вегетативними порушеннями (приливами крові до обличчя, пітливістю, тремтінням у тілі, тахікардією). Климактерическая миокардиодистрофия поступово переходить в коронарний атеросклероз.
11.9. ЗМІНИ ЕКГ при феохромоцитомі
Феохромоцитома - гормонально активна пухлина з мозкового шару надниркових залоз, при якій різко посилюється синтез катехоламінів - адреналіну і особливо норадреналіну.
Це супроводжується важкими гіпертонічним кризом із систолічною перевантаженням і коронарною недостатністю. У зв'язку з високим рівнем катехоламінів в крові і серцевому м'язі підвищується збудливість міокарда і з'являються аритмії: тахікардія, екстрасистолія, суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія, пароксизми миготливої аритмії.
Зміни ЕКГ при феохромоцитомі:
1) збільшення амплітуди R в I, avL, V 4 -V 6 відведеннях:
2) депресія ST горизонтальної або косонісходяшей форми, переважно в лівих грудних отвеленіях (V 4 -V 6);
3) негативні зубці Т у відведеннях, що відображають потенціали субепікардіальному поверхні лівого шлуночка (I, avL, V 4 -V 6):
4) подовження інтервалу QT в зв'язку з порушенням функцио-
нальної здатності міокарда.
ЕКГ зміни з'являються переважно під час гіпертонічного кризу і зберігаються протягом декількох днів.
11.10. ЗМІНИ ЕКГ при мікседемі
У зв'язку зі зниженням рівня гормонів щитовидної залози і
як наслідок основного обміну розвивається дистрофія серцевого м'яза, що сопропождается зниженням вольтажу комплексу QRS, уплощением Т, аж до інверсії. Нерідко подовжуються інтервали РQ і QТ. На тлі мікседеми рано розвивається ішемічна хвороба серця.
11.11. ЗМІНИ ЕКГ при тиреотоксикозі
Гіпертиреоз супроводжується підвищенням рівня тиреоїдних гормонів, катехоламінів, основного обміну, що призводить до різних порушень з боку органів і систем, перш за все серцево-судинної. Розвивається гіпертрофія і дистрофія серцевого м'яза.
На стадії гіпертрофії спостерігається відхилення електричної осі серця вліво, збільшення амплітуди R в отвеленіях, що відображають потенціали лівого шлуночка, тахікардія.
При дистрофії міокарда амплітуда R і Т знижується, спостерігається тахікардія з систолічною перевантаженням, екстрасистолія, пароксизми миготливої аритмії і інші порушення ритму і провідності. У зв'язку з високою потребою міокарда в кисні на ЕКГ можуть бути ознаки коронарної недостатності.
11.12. ЗМІНИ ЕКГ ПІД ВПЛИВОМ ДЕЯКИХ ЛІКІВ І електролітнихпорушень
11.12.1. Дія серцевих глікозидів
Серцеві глікозиди надають лікувальну і токсичну дію на хворого. Лікувальний ефект проявляється у вигляді збільшення діурезу, зменшення задишки, урежения пульсу. На ЕКГ спостерігається вкорочення електричної систоли серця, змінюється кінцева частина шлуночкового комплексу - спостерігається зниження амплітуди Т і коритоподібні зміщення сегмента ST. Початок і кінець сегмента ST знаходиться на ізолінії, середина провисає, опуклістю спрямована вниз.
На тлі дії серцевих глікозидів може, а часто неможлива діагностика коронарних порушень. Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу більш виражені на тлі тахікардії.
Токсична дія серцевих глікозидів проявляється блювотою, брадикардією, частою політопної груповий і рітмірованной екстрасистолією. наявністю сіноаурікуляпной, атріовентрикулярної і
внутрижелудочковой блокади. Перезодіровка серцевихглікозидів може проявитися у вигляді міграції водія ритму, гетеротопних ритмом (передсердний, вузловий, ідіовентрікулярний).
Характер прояву і тривалість токсичної дії залежать від шляхів введення та виду глікозидів. Токсична дія строфантину швидко проявляється, різко виражене, але триває всього кілька годин, токсичний ефект таблетованих глікозидів триває кілька діб.
При дозі глікозидів більше 2-3 мг можливо гостре отруєння з летальним результатом.
Антидотом серцевихглікозидів є унітіол, який слід вводити внутрішньовенно, дозування з урахуванням тяжкості інтоксикації. При отруєнні серцевими глікозидами проводиться інфузійна терапія, форсований діурез, гемосорбція.
Ознаки дії серцевих глікозидів не є підставою зменшення їх дози, при передозуванні ними необхідна тимчасова відміна препарату, при отруєннях проводиться інтенсивна терапія.
11.12.2. Гіпокаліємія, гіперкаліємія
Недолік калію в крові і серцевому м'язі спостерігається у хворих на ішемічну хворобу серця та у осіб, які тривалий час приймають серцеві глікозиди. сечогінні, стероїдні гормони, при гострих і хронічних ентеритах і т. п.
Найбільш часта ознака - зменшення амплітуди Т, ставлення T / U II ≤ I, зубець U II> 0,5, UV 3> 1 мм, спостерігається депресія ST II
- 0,5-0,7 мм. Гіперкаліємія зустрічається переважно у хворих з хронічною нирковою недостатністю.
Основним ЕКГ ознакою гіперкаліємії є збільшення амплітуди Т із загостреною вершиною і вузьким підставою. Ці зміни можуть поєднуватися з укороченням електричної систоли шлуночків, подовженням інтервалу PQ, розширенням комплексу QRS. Гіперкаліємія може призвести до брадикардії, гетеротопних водієві ритму (атриовентрикулярному і идиовентрикулярного ритму), відмови в роботі синусового вузла.
11.13. СИНДРОМ ранньої реполяризації
Синдром ранньої реполярізацні є варіантом норми і зустрічається у практично здорових людей. При цьому в ряді відведенні (частіше V 4 -V 6) спостерігається підйом сегмента ST вище ізолінії на 1-3 мм. Він має закруглену форму і безпосередньо переходить в ви-
сокий позитивний зубець Т (рис. 75), нерідко підйом ST починається після щербини спадного коліна зубця R.
Синдром ранньої реполяризації НЕ динамічний, його слід диференціювати з інфарктом міокарда і перикардитом в гострій стадії. Якоїсь терапії синдром РР не вимагає.
12. навантажувальних проб у діагностиці ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ
У діагностиці ІХС використовуються функціональні навантажувальні проби. Вони підрозділяються на проби, що поліпшують метаболізм в міокарді (проба з калієм, обзиданом, препаратами раувольфії, амбосекс), поліпшують коронарний кровообіг (проби з нітрогліцерином), що підвищують навантаження на міокард і потреба міокарда в кисні (проба з фізичним навантаженням).
Медикаментозні проби призначають хворим з підозрою на ІХС і зі зміненою кінцевою частиною шлуночковогокомплексу. Перед дачею ппепарата реєструється вихідна, після дачі - контрольна ЕКГ.
При дачі калію у хворих з порушенням метаболізму в міокарді відзначається поліпшення обмінних процесів і нормалізація кінцевої частини шлуночкового комплексу. Тому проба позитивна буває при функціональних порушеннях в міокарді. Проба з калієм протипоказана особам старше 60 років, хворим з порушенням атріовентрикулярної і внутрішньошлуночкової провідності. Хворому після легкого сніданку дають 5-6 г хлористого калію, розчиненого в 100 мл води. Контрольна ЕКГ досліджується через 30, 60, 90 хвилин.
При дачі нітрогліцерину у хворих на ІХС спостерігається поліпшення кінцевої частини шлуночкового комплексу. Тому позитивна проба вказує на наявність ІХС. Хворому дають 2-3 краплі 1% розчину нітрогліцерину під язик або 1 таблетку нітрогліцерину. Контрольну ЕКГ знімають через 5 і 10 хвилин. Для попередження колаптоїдний реакцій проба виконується в горизонтальному положенні.
Проба з обзиданом
Проба позитивна при функціональних порушеннях з боку серця і пов'язана з блокадою β 1 - β 2 -адренорецепторів.
Проба проводиться вранці натщесерце, хворому дають 40-60 мг обзидана або анаприлина. Контрольну ЕКГ знімають через 30, 60, 90 хвилин після прийому препарату.
Проба з ізопреналіном
Препарат стимулює β 1 - і β 2 -адренорецептори, підвищує частоту серцевих скорочень і потребу міокарда в кисні. Ізопреналін (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) розлучається в 250 мл фізрозчину або 5% розчину глюкози. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно до досягнення частоти пульсу 130-140 ударів (більш правильно до субмаксимальної частоти 200 - вік у роках). Після досягнення необхідної частоти пульсу протягом 3 хвилин утримують її. Після закінчення проби і через 5 і 10 хвилин знімають контрольну ЕКГ. Оцінка проби проводиться так само, як при пробі з фізичним навантаженням. Під час проби може спостерігатися артеріальна гіпертензія і шлуночкова екстрасистолія. Проба проводиться в спеціалізованому відділенні.
Проба з ергометрину
Ергометрин підвищує тонус гладкої мускулатури, в тому числі коронарних судин, виявляє вариантную стенокардію Принцметала. Ергометрин вводять внутрішньовенно струменевий 0,15 і 0,3 мг, між введенням повинен бути 5-хвилинну перерву. Проба проводиться під постійним ЕКГ-контролем під час проведення проби і через 15 хвилин після її закінчення.
Оцінка проби така ж, як при проведенні велоергометрії. Проба проводиться в спеціалізованому відділенні.
Проба з курантилом (дипиридамолом)
Препарат є потужним вазодилататором, розширює непо
вираз атеросклерозом коронарні артерії і не розширює звужені атеросклерозом. В результаті цього відбувається ще більше зниження кровотоку в ішемізованих зонах міокарда, що відомо під назвою феномена «обкрадання» і проявляється приступом стенокардії або зміною ЕКГ ішемічного типу.
Дипіридамол (курантил) вводять внутрішньовенно з розрахунку 0,75 мг на 1 кг ваги тіла. Розрахункову дозу умовно ділять на 3 частини. Першу третину дози вводять за 3 хвилини, другу третину протягом 7 хвилин. Якщо з'являється напад стенокардії або зміни ЕКГ ішемічного типу, подальше введення препарату слід припинити, якщо їх немає, вводять третю частину дози за 5 хвилин. При появі нападу стенокардії під язик дають таблетку нітрогліцерину і внутрішньовенно вводять 5 10 мл 0,24% розчину еуфіліну. Еуфілін є фізіологічним антагоністом дипиридамола. Проби проводяться в тих випадках, коли неможливо виконати ЗЕП.
Менш інформативні для виявлення ІХС проби з затримкою дихання, ортостатична і цукрова проби.
Проба з затримкою дихання
Проба виконується в положенні лежачи на спині. Знімається вихідна ЕКГ. Обстежуваний робить глибокий вдих і затримує дихання. Визначають тривалість затримки дихання і в кінці затримки знімають контрольну ЕКГ. При наявності ІХС з'являються негативні Т. В нормі мінімальний час затримки дихання 30 секунд.
Викликає підвищення тонусу симпатичної нервової системи і рефлекторну тахікардію. Збільшення частоти серцевих скорочень сприяє підвищенню потреби міокарда в кисні і появі коронарних порушень.
Вихідна ЕКГ записується в горизонтальному положенні, потім хворого просять встати і записують ЕКГ в вертикальному положенні через 30 секунд, 3, 5 і 10 секунд.
Цукрову пробу виконують натщесерце. Обстежуваному знімають вихідну ЕКГ і внутрішньовенно вводять 40 мл 40% розчину глюкози. Контрольні ЕКГ знімають відразу після введення глюкози і з інтервалом 10 хвилин протягом години. У хворих на ІХС на ЕКГ реєструються негативні Т, механізм зміни зубців Т неясний, мабуть, він пов'язаний зі збільшенням споживання кисню серцевого м'яза, який необхідний для утилізації глюкози в серцевому м'язі.
Частота позитивних проб наростає при збільшенні ступеня тяжкості атеросклеротичного кардіосклерозу.
ЗЕП є одним з варіантів проби з фізичним навантаженням для виявлення ІХС. Діагностична цінність ЗЕП становить 85% при високій специфічності. Крім ЗЕП для виявлення ІХС використовується фізичне навантаження на тредмиле, проба Майстра, стептест, ненормована фізичне навантаження у вигляді підйому по сходах, присідань, бігу, ходьби і ін.
Діагностична цінність навантаження на тредмиле для виявлення ІХС наближається до ЗЕП, але лікувальні установи не мають у своєму розпорядженні тредмиле. Проба Майстри і степ-тест мало придатні для ранньої діагностики ІХС у зв'язку з малою потужністю фізичного навантаження. Тому ЗЕП широко застосовується в кардіології.
1) виявлення ІХС (ранніх і клінічно виражених форм);
2) визначення толерантності до фізичного навантаження хворих на ІХС та функціонального класу стенокардії напруги;
3) контроль за ефективністю лікування хворих на ІХС;
ЗЕП широко використовується для реабілітації хворих серцево-судинною патологією.
Найбільш часто ЗЕП застосовується для діагностики ІХС. Протипоказання до ЗЕП при діагностиці ІХС:
1) прогресуюча стенокардія, підозра на інфаркт міо
2) порушення ритму (часта екстрасистолія, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія);
3) порушення провідності (атріовентрикулярна блокади, повні блокади лівої чи правої ніжок пучка Гіса).
Не слід призначати ЗЕП при вихідному АД 170/100 мм рт. ст.
і вище, при підвищенні температури.
В даний час загальноприйнятою є безперервно-ступенеобразно зростаюча ЗЕП до кінцевих точок - субмаксимальной частоти пульсу або позитивних критеріїв проби.
Субмаксимальним слід вважати пульс 200 - вік у роках. Тривалість кожного етапу 3 хвилини, початкова потужність навантаження