Побічні ефекти варфарину і його скасування
До найчастішим побічних реакцій відносяться кровотечі. Частота великих кровотеч становить 4 - 8%, при цьому часто має місце вже відомий фактор ризику, наприклад тромбоцитопенія, захворювання печінки або дефіцит вітаміну К, ендогенні порушення крові, рак або недавно перенесені хірургічні втручання. Слабкий контроль за застосуванням антикоагулянтів або взаємодією лікарських засобів з варфарином, безсумнівно, збільшує ризик. Кровотечі найбільш часто відбуваються в шлунково-кишковому тракті і мочевиво-дящей системі, а також в мозку при його судинних захворюваннях.
У осіб, які отримують антикоагулянти в надлишку, крім пурпура та екхімози, можуть з'явитися шкірні реакції, в тому числі, що зудять поразки. Некроз шкіри в результаті поєднання кровотечі і тромбозу зустрічається рідко, зазвичай при різкій відміні лікування варфарином та / або якщо у хворого є генетично детермінований або набутий дефіцит антикоагулянтного білка С або його білкового кофактора S.
Варфарин. який призначається в ранні терміни вагітності, може надати шкідливу дію на плід (крім небезпеки, пов'язаної з кровотечами). Він часто викликає порушення в розвитку скелета (в 5% випадків) (виступаюча форма чола, сідлоподібний ніс, зони кальфіцікаціі в області епіфізів), а також відсутність селезінки. Жінкам, які протягом тривалого часу приймають варфарин, не слід вагітніти, поки вони його продовжують приймати.
Перед зачаттям слід замінити його на гепарин і продовжувати приймати останній протягом першого триместру вагітності, після чого слід знову перейти на варфарин, оскільки тривалий вплив гепарину може викликати остеопороз. Варфарин слід скасувати перед пологами, так як він загострює неону-тальне гіпопротромбінемія, а його кількісне визначення занадто неточно, щоб бути впевненим в його безпечних концентраціях при пологах. На цьому етапі доцільно використовувати гепарин, оскільки його можна скасувати безпосередньо перед пологами, так як його антикоагулянтну дію триває протягом 6 ч.
Є повідомлення, що варфарин. застосовуваний на будь-якій стадії вагітності, здатний викликати аномалії в розвитку центральної нервової системи плода (мікроцефалія, параліч черепних нервів). Припускають, що це може відбуватися внаслідок внутрішньочерепних крововиливів.
При усуненні кровотеч або порушень. викликаних надмірною антикоагуляція, керуються клінічним станом хворого та показниками INR.
• При кровотечах, що загрожують життю або головним органам організму, слід, крім кровезаместітельной терапії, застосовувати концентрат факторів, що згортають протромбінового комплексу (що містить чинники II, IX і X і призначуваного внутрішньовенно по 50 ОД / кг фактора IX) або свіжозамороженої плазми. Якщо необхідно повне усунення антикоагулянтного стану, то повільно внутрішньовенно вводять 5 мг фітоменадіона.
Це робить хворого несприйнятливим до пероральних антикоагулянтів (але не до гепарину) протягом 2 тижнів. Створюваний при цьому ризик розвитку тромбозу слід оцінювати індивідуально; однак у деяких хворих, наприклад з протезами серцевих клапанів, він неприпустимий. При менш небезпечних кровотечах замість варфарину повільно внутрішньовенно вводять 0,5 - 2 мг фітоменадіона.
• INR> 7, але без кровотечі. Коректують скасуванням варфарину і повільним внутрішньовенним введенням 0,5 мг фітоменадіона, якщо до цього є показання.
• INR 4,5 - 7. Усувають кровотеча шляхом скасування варфарину на 1 - 2 дні і знову визначають показник INR.
• INR 2 - 4,5 (терапевтичний інтервал). Слід провести повне дослідження кровотечі (наприклад, в шлунково-кишковому тракті або сечовий системі), так як воно часто може бути викликано місцевими причинами.
Скасування пероральних антикоагулянтів. Є докази того, що після різкої відміни антикоагулянтів (на відміну від їх поступового скасування) з'являється ризик тромбоутворення, так як ресинтез факторів згортання крові займає кілька днів.