переміщення шлунка
Мобілізація шлунка з його переміщенням в середостіння не застосовувалася у зростаючих дітей з принципових міркувань, бо вважалося, що після цієї операції розвиток дитини не може бути нормальним. У дитячому госпіталі на Greate Ormond Street даний метод стали використовувати в 1981 році, як у новонароджених з атрезією стравоходу, так і у більш старших дітей з опіками стравоходу або після невдалого лікування атрезії.
В однієї дитини розвинулася неспроможність єюностома, що зажадало повторної лапаротомії. У всіх дітей на час післяопераційного загоєння обов'язково накладалася єюностома для харчування. Важливо, що всього лише у 6 дітей з 23, що спостерігалися як мінімум протягом року після операції, зазначалося відставання в масі тіла і рості. Решта дітей розвивалися практично нормально.
Порівняння результатів застосування в цьому госпіталі даного методу зі 112 спостереженнями толстокишечной пластики по Уотерстон, проведеної в 1952-81 рр. показало, що легальність була однаковою, однак частота загибелі трансплантата, неспроможності шийного анастомозу, його стенозу і «якість життя» були значно краще після переміщення шлунка.
Ми застосували цей метод тільки в однієї дитини, який переніс невдалу толстокишечную трансплантацію, а потім також невдалу пластику шлунковим циліндром. Врешті-решт йому був переміщений шлунок через праву половину грудної клітки позаду кореня легені зі створенням езофагогастроанастомоза. Отримано хороший результат (рис. 21-13).
Мал. 21-13. Дитина після езофагогастроанастомоза, виробленого після безуспішної трансплантації товстої кишки і невдалої пластики шлунковим циліндром. Під час операції створення езофагогастроанастомоза була також зроблена пілоропластика.
Пластика тощекішечний трансплантатом
Худа кишка як трансплантата стравоходу використовується набагато частіше у дорослих, ніж у дітей. У дитячому ж віці цей метол застосовується зазвичай лише після невдалих спроб пластики стравоходу іншими способами. У літературі є повідомлення про 19 дітей, яким була зроблена еюнальная пластика середнього відділу стравоходу з проведенням трансплантата через праву половину грудної клітки.
У 12 пацієнтів простежено віддалені результати: в одному випадку виявлено стеноз і в одному - надмірний ріст трансплантата з його подовженням. Хірурги, як правило, зберегли після невдалої пластики але Уотерстон дистальний відділ стравоходу, а тому був потрібний сегмент тонкої кишки довжиною всього лише 10-12 см. Однак для викроювання такого невеликого по протяжності трансплантата доводиться жертвувати ділянкою худої кишки довжиною в 40 см. У результаті втрати такого значного за протяжністю відділу гонкою кишки у деяких хворих бувають проблеми з травленням.
Найбільш часто худа кишка використовується у вигляді вільного трансплантата з мікросудинним анастомозом на шиї у дорослих хворих з карциномою. Є повідомлення про використання цього методу з хорошими результатами у 101 хворого, проте у дітей він, звичайно, не повинен використовуватися. Ми зробили тільки одну тощекішечний пластику зі вшиванням трансплантата між шийним відділом стравоходу і шлунком, з хорошим безпосереднім результатом. Дитина в подальшому зник з поля нашого зору, і віддалені результати тому не були простежені.
Ускладнення пластики стравоходу
Заміщення стравоходу може спричинити за собою ряд цілком передбачуваних ускладнень, найбільш серйозним з яких є порушення кровопостачання трансплантата. Як уже згадувалося раніше, це ускладнення частіше зустрічається при толстокишечной пластиці і може бути розпізнано під час операції але такими ознаками, як зміна забарвлення трансплантата і пульсації судин.
При наявності цих симптомів слід послабити натяг трансплантата або усунути перекрут його ніжки. Якщо дані маніпуляції не мали успіху, то від трансплантації слід відмовитися, бо надія на те, що кровообіг відновиться в післяопераційному періоді, як правило, не виправдовується.
Після пластики добре васкуляризированной трансплантатом іноді через кілька днів з'являється лихоманка, зростає лейкоцитоз і збільшується кількість виділень зверху із зони проксимального анастомозу.
Контрастне дослідження виявляє зміна стану слизової трансплантата. При подібній ситуації слід видалити трансплантат, відновити шийну езофагіт і в подальшому зробити який-небудь інший вид пластики. Багато хірурги мають досвід успішного використання лівої половини товстої кишки після невдалої пластики правою половиною. Ми вважаємо, що в таких випадках навряд чи варто жертвувати настільки великою кількістю товстої кишки, і вважаємо за краще використовувати або шлунковий циліндр, або переміщення шлунка.
Виразка як шлункового циліндра, так і товстокишкового трансплантата може розвинутися в результаті рефлюкеа і застою вмісту в штучному стравоході, чому сприяє наявність в ньому вигинів, а також затримка випорожнення шлунка. У більш пізні терміни іноді виникають ускладнення, обумовлені поразкою блукаючого нерва внаслідок залучення його в процес після хімічного опіку чи попередніх невдалих спроб пластики стравоходу.
Залишається спірним питання про те, чим доцільніше доповнювати пластику стравоходу - пилоропластикой або іншими втручаннями, що сприяють прискоренню спорожнення шлунка. Зрозуміло, дуже важливо для профілактики виразки усунути під час пластики всі вигини, які можуть бути резервуарами для скупчення і затримки їжі. Але якщо це ускладнення все ж виникло, то ревізію нижнього відділу толстокишечного трансплантата для усунення надлишкових петель і вигинів слід робити з дуже великою обережністю, щоб не пошкодити судинну ніжку, що може привести до втрати всього трансплантата.
У одного з наших пацієнтів після загрудинной толстокишечной пластики розвинувся рецидивний стеноз верхнього анастомозу і важкий гастроезофагеальний рефлюкс в нижній відділ трансплантата. Ми виділили обидва кінці трансплантата через комбінований доступ (правобічна торакоточія і лапаротомія), опустили трансплантат знову в черевну порожнину, а потім провели сто позаду кореня правої легені, реанастомозіровалі з верхнім відділом стравоходу, вкоротили і анастомозірованной з нижнім відрізком стравоходу, завершивши операцію фундоплікаціей по Талю .
Результати були відмінними. Зрозуміло, настільки велика повторна операція рідко буває необхідною, але тим не менше вона цілком здійсненна і може радикально допомогти при незадовільних результатах первинної пластики.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер