На відміну від всіх інших видів тканин функціональний стан м'яза у величезній мірі залежить не тільки від її кровопостачання, а й від іннервації. Саме остання обставина визначило виникнення двох основних напрямів в м'язової пластики, до яких відносяться: 1) пересадка м'язів для заміщення десректов м'яких тканин, пломбування кісткових порожнин, усунення контурних дефектів і 2) використання м'язових клаптів для відновлення рухового ланки кінематичного ланцюга. У цьому розділі розглядається лише остання група операцій, оскільки перша описана в попередніх розділах.
Клініко-морфологічні аспекти ушкодження м'язів
Морфологічні та функціональні зміни в м'язах істотно розрізняються в залежності від варіанту їх пошкодження (пряма травма, поранення сухожиль, денервация, гостра ішемія).
Пряма травма м'язів. Як відомо, м'яз не здатна до істинної регенерації, і при травмі утворюється рубець, обсяг і локалізація якого істотно впливають на функціональні наслідки пошкодження. Останні визначаються двома основними показниками:
1) ступенем пошкодження внутрішньом'язових нервових провідників;
2) обсягом м'язи, що зберіг скоротливу здатність.
При крайових пораненнях функція м'яза може практично не постраждати, якщо не пошкоджені нервово-судинні «ворота». При повному перетині м'язового черевця денервированной периферична частина м'язи стійко втрачає свою здатність до скорочення. Клінічний досвід свідчить про те, що функція довгою м'язи залишається задовільною лише в тих випадках, коли збережено не менше 2 / з її довжини. В іншому випадку функціональні втрати стають занадто вираженими, а при травмі зони входу в м'яз її рухового нерва - повними.
Цілком зрозуміло, що життєздатність м'язової тканини може бути збережена лише при досить високому рівні кровообігу, порушення якого протягом кількох годин призводить до загибелі м'язових волокон.
Реакція м'язи на травму сухожиль.
Після перетину сухожилля м'яз пасивно скорочується і залишається в цьому скороченому стані. Паралельно розвитку атрофії від бездіяльності її обсяг і сила поступово знижуються.
При багаторічної давності травми хворий відвикає свідомо включати її в дію і в результаті розвивається дисфункції м'яз в значній мірі втрачає здатність до швидкого довільного скорочення. Якщо нормальну довжину м'язи не відновити протягом перших 5-6 тижнів, то вкорочення м'язового черевця стає стійким, а функціональні можливості знижуються, і в тим більшою мірою, чим більш тривалий період бездіяльності.
Однак і подовження (перерозтягнення) м'язи, наприклад після виконаного з укороченням сухожильного шва, різко знижує її скоротливі здібності. За даними експериментів, збільшення довжини м'язи на 4,5% знижує її скоротність на 73-78% навіть через 6 місяців після операції.
Денервації м'язів. Вимкнення нервового впливу викликає стійке порушення функції м'язи і поступові морфологічні зміни, які проявляються рубцевим переродженням м'язових волокон з втратою здатності до скорочення. Вважають, що вже через рік реіннервація м'язи стає в функціональному відношенні безперспективною.
Ішемічні ураження м'язів. Гострі порушення кровообігу найбільш сильно впливають на м'язову тканину в зв'язку з високим рівнем метаболізму в ній. Відомо, що навіть при деякому зниженні об'ємної швидкості кровотоку (наприклад, після перев'язки магістральної судини при наявності добре вираженого колатерального русла) сила і витривалість м'язів падають.
При критичному зниженні гемодинаміки вираженість і оборотність метаболічних порушень визначаються насамперед фактором часу і можуть завершуватися частковим, субтотальним або тотальним некрозом. При часткових некрозах подальший фіброз уражених ділянок проводить до вкорочення м'яза, зниження її скорочувальної здатності і порушення функції кінематичного ланцюга.
Пластичні операції при дефектах м'язів
Пластичні операції, що виконуються при дефектах м'язів, передбачають підключення м'язів-синергистов, транспозицию м'язів і їх вільну пересадку.
Підключення м'язів-синергистов полягає в тому, що сухожилля ураженої м'язи підшивають до сухожилля сусідній м'язи-синергиста. При цьому остання, зберігаючи і свою функцію, починає виконувати додаткову роботу (рис. 15.2.1, а, б).
Мал. 15.2.1. Варіанти невільною пластики при дефектах м'язів.
а - до операції; б - підключення м'язи-синергиста до сухожилля пошкодженої м'язи; в - транспозиція (перемикання) функціонуючої м'язи на сухожилля ураженої.
Транспозиція (перемикання) м'язів. На відміну від підключення при транспозиції сухожилля м'язи перетинають і «перемикають» на сухожилля ураженої м'язи або точку його фіксації (рис. 15.2.1, в). При цьому початкова функція м'яза-донора втрачається, що може викликати певні втрати функції. Найбільш сприятливо перемикання сусідніх м'язів-синергистов. Класичним прикладом може бути з'єднання сухожилля м'язи поверхневого згинача пальця кисті з периферичних кінцем сухожилля глибокого згинача, м'яз якого не функціонує.
Однак при дефектах м'язових груп може здійснюватися і невільна пересадка м'язів-антагоністів, що вимагає їх подальшого перенавчання. Найбільш часто такі операції здійснюють на передпліччя при невідновних пошкодженнях глибокої гілки променевого нерва, коли переміщені сухожилля м'язів долонної групи передпліччя беруть на себе функцію м'язів тильної групи.
У деяких випадках необхідно повне виділення м'язи в донорському ложе на судинно-нервовому пучку з подальшим переміщенням і місця її початку, і точки прикріплення (наприклад, при пересадці найширшого м'яза спини для пластики передньої групи м'язів плеча).
У клінічній практиці зустрічаються ситуації, коли невільна пересадка м'язів на великі відстані є безальтернативним методом лікування. Так, відсутність відповідних для анастомозірованія рухових нервів на передпліччі дуже характерно для ішемічних уражень і наслідків множинних травм нервів на проксимальних рівнях. Це унеможливлює вільну пересадку м'язів для отримання їх активного функціонування. Наш досвід свідчить про те, що транспозиція найширшого м'яза спини в ложі згиначів або розгиначів пальців може призвести до хорошого результату, особливо у дисциплінованих вольових пацієнтів.
Вільна пересадка м'язів
Вільна пересадка м'язів з відновленням їх активної функції стала можливою лише з розвитком мікрохірургічної техніки, що забезпечує прецизійне з'єднання живлять судин і нервів трансплантата з відповідними утвореннями сприймає ложа.
Вперше операція даного типу була виконана в умовах клініки в 1974 р K.Harii і співавт. які пересадили тонку м'яз стегна при паралічі лицьового нерва. В подальшому подібні втручання набули поширення і при дефектах груп м'язів верхньої кінцівки.
Загальна характеристика методу. Якщо при пошкодженні м'язи або м'язової групи місцеві тканинні ресурси не дозволяють відновити втрачену функцію, то вільна пересадка м'язів з віддалених анатомічних областей може стати безальтернативною. Одним з найбільш істотних недоліків даного методу є необхідність денервации і подальшої реиннервации м'язи, що завжди супроводжується зниженням її функціональних можливостей.
За даними експериментів, сила м'язів після їх вільної пересадки і реиннервации відновлюється лише на 50-80% від норми. Це пов'язано перш за все з тим, що в зв'язку з відсутністю м'язових скорочень протягом періоду реиннервации (тривалістю в кілька місяців) відбувається атрофія м'язових волокон. Крім того, зменшення довжини м'яза і відстані між точками її початку і прикріплення також знижує силу скорочень. Нарешті, важливу негативну роль грають зрощення пересадженої м'язи з навколишніми тканинами.
Вимоги до донорським м'язам. Донорська м'яз повинна відповідати наступним ряду вимог, які роблять її пересадку доцільною:
- живить м'яз судинний пучок повинен забезпечувати всю м'яз або її досить довгу частину, а також включати судини, які підходять по діаметру для анастомозірованія;
- рухова іннервація м'язи повинна забезпечуватися одним нервом, вхідні ворота якого повинні бути анатомічно постійними;
- взяття м'язи не повинно супроводжуватися значними функціональними втратами і косметичними дефектами в донорській зоні;
- м'яз повинна мати високу скоротливість, близьку до скоротливості заміщаються м'язів.
Остання вимога є виключно важливим у зв'язку з тим, що сухожилля згиначів пальців кисті переміщаються на рівні каналу зап'ястя при повному скороченні м'язів на відстань 6-7 см. Дослідження показали, що найкращими характеристиками володіють тонкий м'яз стегна, найширший м'яз спини і великий грудний м'яз. Це робить їх основними донорськими джерелами.
Описана успішна пересадка двох нижніх порцій передньої зубчастої м'язи для відновлення активної опозиції I пальця кисті після його тотальної ампутації та відновлення.
Основні принципи операцій. Вільна пересадка м'язи вважається виправданою тільки при наявності інтактного рухового нерва в сприймає ложе, гілка якого можна використовувати для реиннервации трансплантата. Для максимального зменшення періоду ре-іннервації пересадженою м'язи зшивати руховий нерв слід якомога ближче до місця його входу в м'язове черевце.
Зрозуміло, що період ішемії трансплантата повинен бути мінімальним. Краще, якщо він не перевищує 2 годин, що потребує продуманого і чіткого виконання микрососудистого етапу операції. Особливу увагу слід приділяти збереженню нормальної довжини використовуваного ділянки м'язи, що дозволяє розраховувати на максимальне відновлення її скоротливості.
Для цього застосовують анатомічний метод, заснований на тому, що перед виділенням м'язи в донорській зоні її переводять в стан максимального расгяженія шляхом надання певного положення кінцівки. Потім на її поверхню накладають поодинокі шви, відстань між якими становить 5 см (рис. 15.3.1, а). Подальша частина втручання може завершуватися повною реконструкцією пошкодженої кінематичного ланцюга (одноетапна операція) або розділятися на два етапи.
Мал. 15.3.1. Схематичне зображення встановлення оптимального натягу м'язи при її вільної пересадки.
а - накладення маркувальних швів; б - натяг м'язи перед підшиванням до неї сухожиль; в - в кінці операції (пояснення в тексті).
Одноетапна операція. Після перенесення м'язи в сприймає ложе і фіксації її проксимального кінця пальці кисті переводять в положення повного розгинання і одночасно витягують трансплантат до відновлення вихідного відстані між маркувальними швами (рис. 15.3.1, б). У цьому положенні сухожилля вшивають в м'яз і після відновлення судин і нервів фіксують в положенні релаксації, коли її довжина знову зменшується (рис. 15.3.1, в). Даний прийом може бути використаний і при невільною пересадці м'язів.
Істотним недоліком описаної вище техніки є тривалий період реиннервации пересадженою м'язи, а отже, і бездіяльності всієї кінематичного ланцюга. Наслідком цього є фіксація периферичного відділу м'язи, а також виділених і вшитих в нього сухожиль формуються рубцями. З цієї причини з подальшому іноді доводиться виконувати тендоміоліз, ефективність якого не завжди велика.
Двоетапна операція. У зв'язку з критичною роллю рубців в хірургії сухожилків кисті двоетапна операція особливо доцільна при пластиці долонній групи м'язів передпліччя. В ході першого етапу за методикою, описаної вище, здійснюють пересадку м'язи з її фіксацією до щільним тканинам нижньої третини сегмента або до променевої кістки. Сухожилля згиначів пальців залишають інтактними.
Після реиннервации м'язи і досягнення (в ході реабілітації) ізометричних м'язових скорочень достатньої сили проводять другий етап операції. В ході його підключають відповідні сухожилля до дистальному кінця м'язи.
В цьому випадку відновлена кінематична ланцюг дозволяє почати реабілітаційну програму в найбільш ранні терміни, а отже, і отримати хороший функціональний результат.
Результати операцій. При розташуванні зони шва нерва поблизу місця входу в м'язове черевце перші ознаки активного скорочення м'язи можуть з'явитися вже через 2 міс після трансплантації. Остаточні результати можуть бути оцінені лише в пізні терміни (через 2-3 роки), протягом яких відновлення функції поступово прогресує.
Результати вільних пересадок м'язів багато в чому визначаються характером і тяжкістю патологічних змін тканин сприймає ложа і інших ланок порушеною кінематичного ланцюга. Обмежене число спостережень поки не дозволяє робити остаточні висновки. Проте встановлено, що після пересадки м'язів в ложі згиначів або розгиначів передпліччя можливе відновлення повного обсягу рухів пальців з силою скорочення на рівні 50% від початкового.
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов