Це округлі, щільні, нерухомі, безболісні освіти, розміром від зерна до горошини, які можуть з'явитися в період ревматичної атаки (їх, як правило, спостерігають у 3-6% хворих). Шкіра над ними рухлива, не змінена (не збуджена).
З'являючись швидко, вузлики локалізуються зазвичай у місць прикріплення сухожиль, над кістковими поверхнями і виступами, в області колінних, ліктьових, п'ястно-фалангових суглобів, в області кісточок, ахіллового (п'яткової) сухожилля, потиличної частини сухожильного шолома (galea aponeurotica).
З'явившись, вони можуть зникнути протягом декількох днів, але частіше піддаються зворотному розвитку лише через 1-2 місяців без визначених залишкових змін.
Незважаючи на досягнення в розробці сучасних діагностичних методів, нерідко встановлення достовірного діагнозу ОРЛ, особливо його початкових проявів, становить далеко не легку задачу для лікаря. Відсутність специфічних клінічних і лабораторних діагностичних тестів визначає необхідність синдромного підходу до встановлення діагнозу, суть якого полягає в тому, що нозологічна специфічність хвороби може бути встановлена при виявленні характерного для неї поєднання неспецифічних синдромів. Саме цей принцип склав основу запропонованих А. А. Киселем діагностичних критеріїв гострого ревматизму. Вказавши на діагностичну значимість характерних для цього захворювання синдромів кардита, поліартриту, хореї, ревматичних вузликів, кільцеподібної еритеми, він звернув увагу на важливість їх поєднань для достовірного розпізнавання ревматизму.
Пізніше ці ж п'ять синдромів були віднесені американським кардіологом Джонсом (Т. D. Jones, 1944) до головних ( «великим») діагностичним критеріям «гострої ревматичної лихоманки». Крім того, їм були виділені додаткові ( «малі») клінічні та лабораторні критерії.
Запропонована схема була модифікована і затверджена Американською асоціацією кардіологів в 1955 і 1965 роки. Останній варіант перегляду представлений в табл. 2.
Таблиця 2. Критерії Киселя-Джонса, що застосовуються для діагностики ОРЛ
наростання дифениламиновой проби;
плазматизація кісткового мозку, наростання серомукоида (вище 0,3 ОД);
поява С-реактивного протеїну (3-4 плюса).
3. Серологічні дослідження, що виявляють підвищені або, що важливіше, підвищуються титри антитіл протівострептококкових:
титри антистрептолизина-О (АСЛ-О), антістрептокінази (АСК), антістрептогіалуронідази (АОГ) в 3-5 разів перевищують допустимі показники.
4. Бактеріологічне дослідження мазка із зіву з виявленням БГСА. Позитивні результати мікробіологічних досліджень, однак, не дозволяють диференціювати активну інфекцію від стрептококового носійства.
Інструментальні методи обстеження:
дослідження Ехо-КГ - показників.
Питання, пов'язані з класифікацією завжди привертають особливу увагу, так як є відбиття третьому стану науки і практики в певний період часу. Однак кожна класифікація, особливо клінічна, ні в якій мірі не є закінченою науковою системою, а перед-ставлять собою лише інструмент для поточної практичної діяльності фахівця.
Будь-яка клінічна класифікація повинна ба-зований, як мінімум, на 3 принципах: 1) пре-емственность, тобто впізнаваність для лікарів, виходячи з попереднього варіанту класифікації; 2) відповідність міжнародній термінології МКБ Х; 3) сучасність, що відображає реальні досяг-ня і стан проблеми до моменту введення в практику.
Здійснення зазначених принципів - за-дача нелегка, враховуючи різноманітність точок зо-ня окремих вчених і практичних лікарів.
XX століття ознаменувалося небувалим інтересом до проблеми ГРЛ (ревматизму - відповідно до попередньої термінологією) з боку лікарів багатьох спеціальностей. Протягом длитель-ного періоду часу велася інтенсивна робота по вдосконаленню номенклатури і классифик-ції в зв'язку з високою поширеністю ГРЛ і пов'язаних з нею вад серця. Зокрема, більше 30 років активно використовувалася класифікація, прийнята на спеціальному симпо-зіуме Всесоюзного антиревматичні комітету (1964) по доповіді академіка А.І. Нестерова (табл. 3). Відповідно до цієї класифікації діагноз хвороби формулювали по 4 основним критерієм-ям: 1) фаза хвороби - активна (з виділенням 3 ступенів активності), неактивна; 2) клініко-анатомічна характеристика ураження - на першому місці ураження серця, далі - інші локалізації; 3) характер перебігу хвороби (ост-рий, підгострий, затяжний, безперервно рецидив-вірующій, латентний); 4) стан кровообра-щення.
Таблиця 3. Робоча класифікація і номенклатура ревматизму (1964).
Клініко-анатомічна характеристика уражень
КСВ - за класифікацією Н.Д. Стражеско і В.Х. Василенко
NYHA - функціональний клас по NYHA (Нью-Йоркська асоціація кардіологів)
Повторна ревматична лихоманка у хворих з ревматичних анамнезом розглядається як новий епізод ГРЛ, а не є рецидивом першого.
У представленій класифікації виділяється два варіанти результатів захворювання. При одужанні мова йде про повну зворотному розвитку клінічної симптоматики ОРЛ з нормалізацією лабораторних показників і відсутністю будь-яких залишкових змін.
Хронічна ревматична хвороба серця - захворювання, що характеризується ураженням клапанів серця у вигляді поствоспалітельной крайового фіброзу клапанних стулок або пороку серця (недостатність і / або стеноз), що сформувалися після перенесеної гострої ревматичної лихоманки.
Важливо відзначити, що при наявності вперше виявленого пороку серця необхідно, по можливості, уточнити його генез (перенесений інфекційний ендокардит і ін.).
Хронічна серцева недостатність (ХСН) оцінюється відповідно до класифікаціями Стражеско-Василенко (ступінь) і Нью-Йоркської асоціації кардіологів (функціональний клас).
Таким чином, представлена класифікація ГРЛ спрямована на достовірне розпізнавання хвороби, її ранню діагностику, а отже, і максимально раннє комплексне лікування антибіотиками і протизапальними препаратами з подальшим проведенням вторинної профілактики.
Правила формулювання діагнозу.
При формулюванні діагнозу слід вказати:
Клінічний варіант ревматичної лихоманки (при гострому процесі).
Основні клінічні прояви ревматичної лихоманки.
Ускладнення ревматичної лихоманки.
Після перенесеної! ревматичної лихоманки (гострої, повторної), в разі формування пороку серця, в діагнозі слід вказувати тільки результат - хронічна ревматична хвороба серця, із зазначенням пороку, а також ступеня (класифікація Стражеско-Василенко) і функціонального класу (класифікація Нью-Йоркської асоціації кардіологів) НК.
Приклади клінічного діагнозу.
Гостра ревматична лихоманка: кардит (мітральний вальвулит), ревматичний ПоліАРТ-рить. НК I (I ФК NYHA).
Повторна ревматична лихоманка: кардит, поєднаний мітральний порок серця. НК IIA (II ФК NYHA).
Хронічна ревматична хвороба серця: комбінований мітральному-аортальний порок серця. НК IIБ (III ФК NYHA).
Основними принципами терапевтичного підходу є:
лікування повинно бути трьохетапним (на жаль, не завжди дотримується):
1 етап - лікування активної фази - проводять в стаціонарі,
2 етап - відновне лікування - в умовах приміського санаторію або на лікарняному листі (завершення лікування, розпочатого в стаціонарі),
3 етап - диспансерне спостереження і профілактичне ліку-ня.
лікування повинно бути якомога більш раннім, що в свою чергу визначається максимально можливої ранньою діагностикою захворювання;
лікування повинно бути тривалим;
лікування повинно бути комплексним (етіологічне, патогенетичне, відновне, симптоматичне).