Патологія вагітності та післяпологового періоду
Бластогенез включає в себе стадію вільної бластоцисти (4-5 доби), процес імплантації (6 - 12 діб). До 6 діб бластоциста "знаходить" оптимальне місце для прикріплення - найчастіше задня стінка верхнього сегмента матки, там де обов'язково проходить кровоносну судину поблизу від поверхні ендометрію.
У розвитку плаценти розрізняють первинні ворсини - тяжі з клітин цитотрофобласту. До кінця 2-го тижня вагітності (12 - 13 день) з боку хоріону в первинні ворсини вростає сполучна тканина - утворюються вторинні ворсини (мезенхімальні). Епітелій ворсин утворений трофобластом, що складається з двох шарів клітин: шар клітин Лангханса (внутрішній) і шар синцития (зовнішній).
З 20 -22 дня починається васкуляризація ворсин, яка закінчується до 8 тижні внутрішньоутробного тхне. Ці ворсини третинні (ембріональні).
Строма вторинних ворсин може складатися тільки з тонкої мережі ретикулінові волокон і отросчатую клітин або з ретикулінові і колагенових волокон з фібробластами.
Строма перерахованих ворсин в ранні терміни вагітності представлена колагеновими волокнами з фібробластами, гістіоцитами і макрофагами (клітини Кащенко-Гофбаура). За будовою ворсин, що входять до складу соскобов при спонтанних абортах (мимовільних викиднів) можна встановити:
1.Степень зрілості відповідно до терміну гестаза.
2.Уточніть час антенатального пошкодження.
До 28 дня (4 тижні) всередині примітивних капілярів з'являються ядерні еритроцити - це свідчить про те, що в плодовому міхурі сформувався ембріон і відновився кровообіг в системі плацента-ембріон.
Протягом 6 тижнів серед еритробластів з'являються перші типові еритроцити, на 8 тижні їх стає рівне співвідношення, а до 9 - 10 тижні еритробласти зникають. Цей період називають переходом ембріональних ворсин в проміжні незрілі ворсини.
Якщо ворсини в соскобе мають будову мезенхімальних, то розвиток вагітності зупинилося 20 - 21 дня (частіше це буває при порожньому зародковому мішку). Якщо судини ворсин заповнені тільки еритробластах, то загибель ембріона наступила до 6 тижнів гестації (частіше це аномальні зародки) - необхідно виключити інфекцію або провести генетичне обстеження.
У ворсин зрілої плаценти при доношеній вагітності епітеліальний покрив представлений тільки сінцітіотрофобластом (одним рядом клітин), найдрібніші ворсини, які контактують з децидуальної оболонкою, називають термінальними.
Децидуальної оболонка (отпадающая) - це частина ендометрія, розташованого між хорионом і міометрієм. Для плода децидуальної оболонка є живильним і захисним шаром.
Децидуальної тканина побудована з децидуальної клітин, які утворюються з клітин строми ендометрія під впливом прогестерону жовтого тіла вагітності в період, поки запліднена яйцеклітина протягом тижня рухається по трубі, і, таким чином, готується до нидации яйцеклітини. Децидуальної клітини - великі світлі клітини, що містять глікоген і ліпіди.
1.Спонтанние аборти (мимовільні викидні)
2.Ектопіческая вагітність
3.Трофобластіческая хвороба
1.пузирний занос
Причини спонтанних абортів різноманітні: хромосомні і генні мутації, імунологічні фактори, ендокринні розлади; інфекції; екстрагенітальні захворювання матері. Матеріал, що отримується при вискоблюванні порожнини матки після спонтанного аборту, може бути представлений:
1.плодное яйце (рідко)
2.ворсіни хоріона
3.децідуальная тканину.
Ворсинихоріона в залежності від термінів гестації мають різну будову.
При м і до р про з до про п і ч е с ь к о м дослідженні в децидуальної тканини зіскрібка порожнини матки видно вогнища некрозу з інфільтрацією лейкоцитами, осередки крововиливів, можуть бути тромби в судинах децидуальної оболонки.
Якщо в соскобе виявляється тільки децидуальної тканина без ворсин хоріона, діагноз маткової вагітності підтвердити не можна.
Ектопічна вагітність (позаматкова) являє собою вагітність при локалізації плідного яйця поза порожниною матки.
Запліднена яйцеклітина не потрапляє в порожнину матки і імплантується в місцях (в ложі), непридатному до розвитку вагітності (труба, яєчник, шийка матки, очеревина).
Серед причин позаматкової вагітності стоять запальні захворювання придатків матки з спайками і зі звуженням просвіту маткових труб, гіпоплазія жовтого тіла яєчника, пороки розвитку матки.
Морфологія трубної вагітності. Маткова труба (частіше в ампулярном відділі) розширена; в трубі можна побачити плодове яйце і згустки крові.
При г і с т о л о г і ч е с ь к о м дослідженні визначаються ворсинихоріона. У слизової оболонки труби видно децидуальної реакція, можуть бути видні клітини вневорсінчатого трофобласта і фібриноїд.
Ектопічна вагітність, як правило, переривається до 5 - 6 тижневого терміну і часто супроводжується небезпечним для життя внутрішньою кровотечею. Переривання трубної вагітності може відбуватися двома шляхами:
1.Разрив труби з виходом плодового яйця в черевну порожнину, при цьому виникає різкий біль в животі, запаморочення, падіння артеріального тиску, колапс.
2.Трубний аборт, який може бути повним і неповним. При повному трубному аборті плодове яйце відшаровується від стінки труби і виганяється через ампулярну частина в черевну порожнину. При неповному трубному аборті - зародок з плацентою і зі згустками крові залишаються в просвіті труби.
Крім трубної ектопічної буває первинна черевна вагітність. коли яйцеклітина не потрапила в трубу, а імплантувати в очеревині, і вторинна черевна вагітність, що виникла після переривання трубної. Результат такої вагітності важкий - може виникнути смертельне кровотеча, а плід при цьому гине. Описані випадки, коли вагітність урвалася, кровотеча не викликало катастрофи, а загиблий плід обизвествляется (літопедіон).
В діагностиці ектопічних вагітностей велике значення мають визначення рівня хоріонічного гонадотропіну, ультразвукове дослідження і лапароскопія.
Включає в себе кілька захворювань:
- трофобластичний пухлина плацентарного ложа.
Джерелом цих захворювань служать тканини плаценти.
1.Пузирний занос простий і інвазивний - характеризується збільшенням розмірів ворсин, які набувають вигляду пухирців, заповнених прозорою рідиною. При простому міхурово заметі порожнину матки збільшена і містить пухирчастих ворсини, скупчення яких нагадує гроно винограду. Бульбашки можуть вільно розташовуватися в порожнині матки і виділятися з піхви. При инвазивном міхурово заметі пухирчастих ворсини вростають в міометрій або проростають всю тканину матки, поширюючись на прилеглі органи. Мікроскопічно інвазивні набряклі ворсини можна виявити як в міометрії, так і в судинах. У цих випадках можуть наблюдатьсяMTSв легкі і піхву. Ці метастази при видаленні первинної пухлини зникають самі або при гормональному лікуванні.
За локалізацією розрізняють повний міхурово занесення. коли вся плацента уражається - плід при цьому відсутня, і частковий міхурово занесення - в окремих ділянках нормальної плаценти розподілені пухирчастих ворсини. Плід при цьому є, але він рано гине.
Клінічно міхурово занесення проявляється кровотечею в першому триместрі з виділенням або без виділення пухирчастих ворсин. У крові вагітної визначається високий рівень хоріонічного гонадотропіну.
Г і с т о л о г і ч е с к і
1.Відни різко набряклі ворсини, нерідко з утворенням в центрі ворсин порожнин, так званих цистерн, заповнених рідиною.
2.Ворсіни позбавлені судин.
3.Наблюдается проліферація трофобласта. При простому міхурово заметі проліферація трофобласта виражена слабо. Вогнища проліферації, переважно клітин Лангханса, представлені тяжами або виступами на поверхні ворсин. При инвазивном міхурово заметі видно пласти або поля пролиферирующего трофобласта, переважно синцитіальних клітин. За зішкріб можна тільки запідозрити можливість інвазії.
Хоріонкарцінома (хоріонепітеліома) - злоякісна пухлина, яка розвивається з трофобластического епітелію.
Розвивається хоріонкарцінома після вагітності:
· Яка протікала з міхурово занесенням.
Хоріонкарцінома може розвинутися відразу після вагітності, через кілька тижнів і навіть через 15 - 20 років.
Найперше до л і н і ч е с ь к о е прояв - це кровотеча. Хоріонкарцінома - гормонально активна пухлина, так як трофобласт виділяє хоріонічний гонадотропін. У зв'язку з цим відбувається збільшення матки і потовщення ендометрія з вираженою децидуальної реакцією.
М а к р о с ь к о п і ч е с к і хоріонкарцінома має вигляд соковитого жовтувато-білого або строкатого губчатого вузла на широкій основі.
М і до р про з до про п і ч е с к і
1.Опухоль складається з клітин цитотрофобласту і поліморфних гігантських клітин сінціотрофобласта. .
2.В клітинах виражений атипизм, особливо в клітинах цитотрофобласту.
3.Ворсіни і судини в пухлинивідсутні.
4. Для пухлини характерна наявність некрозів і крововиливів.
5.Опухоль дуже швидко росте, харчується за рахунок навколишнього крові матері і швидко дає гематогенні метастази в легені, печінку, піхву, головний мозок, нирки.
Трофобластичної пухлина плацентарного ложа.
Ця пухлина утворюється після нормальної вагітності або міхура занесення.
М а к р о с ь к о п і ч е с к і матка збільшена, в плацентарного ложе видно біло-жовті або коричневі маси, вибухали в порожнину у вигляді поліпів.
М і до р про з до про п і ч е с к і ця пухлина складається з одноядерних клітин трофобласта і багатоядерних клітин плацентарного ложа. Клітини пухлини формують острівці або тяжі, що проникають в міометрій. Крововиливи і некрози відсутні. Клітини секретують хоріальний гонадотропін, але в малих кількостях, на відміну від хоріонкарцінома. Результат при гормональному і хірургічному лікуванні сприятливий.