Лікування антибіотиками не може бути монотерапією і обов'язково повинно поєднуватися з проведенням лікувальних заходів, спрямованих на стимуляцію захисних і пристосувальних реакцій організму (нормалізація порушених обмінних процесів, стимуляція неспецифічних факторів захисту). Все це змушує не тільки шукати нові антибактеріальні засоби, а й добре знати можливості додаткових методів лікування, що дозволяють впливати на окремі патогенетичні ланки запалення і обмінні процеси.
Муколитики. Нормалізація ендобронхіального гомеостазу є вкрай важливим завданням патогенетичної терапії. У клінічній практиці при лікуванні пневмоній найбільш часто застосовуються такі препарати: бромгексин (бісолвон), амброксол (лазолван, амбробене), ацетилцистеїн (Мукоміст, мукобене), карбоцистеин (бронкатар, мукодін, мукопронт).
Препарати групи ацетилцистеїну містять реактивні групи, що розривають сульфгідрильні зв'язки мукополісахаридів мокротиння. Ацетилцистеїн збільшує синтез глютатіону, який бере участь в процесах детоксикації, має захисні властивості, спрямованими проти вільних радикалів, реактивних метаболітів, відповідальних за формування хронічного запально процесу, особливо у курців. Доведено, що до 3 діб. застосування ацетилцистеїну при пневмонії дренажна функція дрібних бронхів істотно поліпшується.
Препарати групи карбоцистеина активують сіалова трансферазу - фермент келихоподібних клітин, що призводить до нормалізації кількості і зменшення в'язкості секрету. Карбоцістеін діє також як і мукорегуляторов - сприяє регенерації слизової дихальних шляхів, що особливо важливо при лікуванні хворих на хронічний бронхіт. Карбоцістеін, хоча і не має настільки сильним муколітичних ефектом, як ацетилцистеїн, однак має менше побічних ефектів.
Бромгексіп використовується порівняно давно і зарекомендував себе як хороший муколітик з мінімальною кількістю побічних ефектів (можливі лише явища індивідуальної непереносимості: свербіж шкіри, висип, нежить, нудота, діарея). В даний час все більшу популярність завойовує препарат Лазолван (амброксолу гідрохлорид), що являє дериватом бромгексина (бромгексин в організмі людини метаболізується в амброксол), що дозволило не тільки знизити частоту побічних реакцій, а й підвищити його ефективність. Амброксол стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в'язкості за рахунок зміни хімізму мукополісахаридів мокротиння: по-перше, руйнуючи кислі мукополісахариди бронхіальної слизу, по-друге, стимулюючи вироблення нейтральних мукополісахаридів келихоподібних клітинами. Важливою є також здатність препарату підвищувати мукоциліарний кліренс шляхом стимуляції рухової активності війок миготливого епітелію. Відзначено синергізм між амброксолом і антибіотиками, що дозволяє знижувати дози останніх без шкоди для ефективності лікування. Відмінною особливістю препарату є його здатність підвищувати синтез, секрецію сурфактанта і блокувати розпад останнього під впливом несприятливих чинників. Ця здатність амброксолу робить необхідним його застосування у хворих, які перебувають на тривалій оксигенотерапії (при якій руйнується сурфактант) або ШВЛ. Надаючи позитивний вплив на продукцію сурфактанта, амброксол опосередковано підвищує мукоциліарний транспорт, що в поєднанні з посиленням секреції глікопротеїдів (мукокінетіческое дію) обумовлює виражений відхаркувальний ефект препарату. Слід зазначити, що в умовах стаціонару найбільш ефективним шляхом введення муколитиков (лазолвана, ацетілцмстеіна) є інгаляційний через компресорний або ультразвуковий небулайзер. При знаходженні ж хворого у відділенні интесивность терапії даний метод введення є пріоритетним.
Переваги інгаляційного шляху введення препарату:
• створення високої концентрації в дихальних шляхах;
• швидкість настання ефекту;
• мінімум побічних ефектів;
• тільки збільшення вологості вдихуваного повітря до 100% зменшує в'язкість мокротиння на 20%;
• можливість одночасного введення ефективних комбінацій різних препаратів;
• при необхідності можна проводити інгаляції через контури подачі кисню і апаратуру ШВЛ.
Лазолван слід інгалювати по 2 мл (в 1 мл - 7,5 мг амброксолу) 3 рази в день. У разі виявлення при спірографії істотних порушень ФЗД (зазвичай при наявності супутньої ХОЗЛ) слід додавати 1 - 2 мл беродуала. Паралельно можна використовувати інгаляції через небулайзер фізіологічного розчину.
Бронхологіческое санація. Відновлення дренажної функції бронхів є однією з найважливіших задач патогенетичної терапії при пневмоніях. Обтурація бронхів, що дренують уражені сегменти (частково або повністю) слизисто-гнійної пробкою, за нашими даними, спостерігається приблизно у 40% хворих. Для видалення скупчення мокротиння використовується фибробронхоскопия, а також санація бронхіального дерева інтратрахеально інсталяціями за допомогою гортанного шприца або гумового зонда. Застосовуються зазвичай розчиниантисептиків, муколітики (лазолван або 10% розчин ацетилцистеїну), антибіотики (наприклад, флуіміціл - антибіотик-комплексний препарат, що складається з N-ацетилцистеїну і тіамфеніколу). Доза антибіотика, що вводиться ендобронхіально, може відповідати середньодобової.
У комплексній ендобронхіальной терапії за показаннями застосовуються також імуномодулятори (тималін по 10 мг). Одна або кілька ендобронхіальних маніпуляцій дозволяють істотно прискорити вирішення пневмонического процесу і знизити частоту ускладнень. Накопичений нами досвід дозволяє рекомендувати ендобронхіального санацію для більш широкого застосування в комплексній терапії хворих пневмоніями.
Протизапальна терапія. Обмеження зони пневмонической інфільтрації, зменшення набряку, зняття плевральних болів досягається призначенням аспірину, індометацину, диклофенаку, ібупрофену та інших нестероїдних протизапальних препаратів. Разом з тим всі вони не позбавлені побічних ефектів.
В цьому аспекті особливе місце займає ереспал (феспірід). Даний протизапальний препарат не викликає ускладнень, властивих стероїдних і нестероїдних препаратів. Застосовуваний переважно в пульмонології фенспірид ефективно усуває запальні процеси в легенях і плеврі, зменшує продукцію мокротиння і перешкоджає бронхоконстрикции, відновлюючи таким чином адекватний дренаж бронхіального дерева. Це має важливе значення при лікуванні хворих, у яких пневмонія виникає на тлі хронічних обструктивних захворювань легень. Використовуються дозування 160 - 240 мг / добу.
Ряд інших засобів патогенетичної терапії, що застосовуються при лікуванні головним чином важких пнемоній, буде розглянуто в розділі, присвяченому питанням інтенсивної терапії. Відомості про можливості стимуляції імунітету, використання фізичних методів лікування і інших засобів відновної терапії можна отримати в розділі про реабілітацію.