Парапроктит у дітей. Діагностика і лікування
Парапроктит і періанальний свищ можна виявити у двох різних груп дітей; причина, патогенез і лікування цих захворювань в зазначених групах може мати відчутні відмінності. Із загальної кількості хворих дітей можна виділити дві групи: 1) діти грудного віку без факторів; 2) діти старшого віку з наявністю певних чинників. Зазначені стану зустрічаються порівняно часто в першій групі - переважно хлопчиків до 2 років.
Парапроктит і періанальний свищ в цьому віці протікають зазвичай доброякісно і вирішуються самостійно; патологічний осередок в параректальної клітковині зазвичай повідомляється з криптами зубчастої лінії заднього проходу. Вважають, що саме крипти є джерелом поширення інфекції, однак чіткий механізм цього процесу неясний. В кінцевому підсумку вогнище інфекції дренируется через отвір в періанальної області.
Після цього запалення стихає, проте свищ між крипто зубчастої лінії заднього проходу і шкірою періанальної області зберігається. Подібну картину можна виявити в процесі хірургічного лікування парапроктиту. У більшості випадків хронічний свищ самостійно зникає у дітей до 2 років. Свищ розташовується в безпосередній близькості від заднього проходу - це обставина обумовлює сприятливий прогноз, оскільки Сфінктерних механізм залишається інтактним.
Друга група включає дітей старше 2 років, що мають сприяючих чинників - лікарську або аутоімунних нейтропению, лейкоз, СНІД, цукровий діабет, хвороба Крона, в анамнезі операції на прямій кишці (з приводу хвороби Гиршспрунга або атрезії заднього проходу) або імунодефіцит на фоні прийому імунодепресантів. У цій групі дітей парапроктит розглядається як більш важкий стан, а прогноз безпосередньо залежить від предрасполагающего фактора.
Абсцес параректальної клітковини може мати глибоке розташування і швидко поширюватися з важкою інтоксикацією, особливо на тлі імунодефіциту або нейтропенії. Бактеріологічне дослідження вмісту вогнища інфекції дозволяє виявити аеробні (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus) і анаеробні (Bacteroides spp. Clostridium spp. Veillonella spp.) Збудники. У 10-15% випадків відзначається ізольований зростання Е. coli, S. aureus або Bacteroides fragilis. У пацієнтів з нейтропенією можлива бактериемия тих же збудників, які стали причиною абсцесу.
Діти грудного віку без факторів мають легкі клінічні прояви: субфебрильна лихоманка, незначний біль в області заднього проходу, флегмона періанальної області. Потім вогнище інфекції відмежовується і формується абсцес, який дренується через гирло свища на поверхні шкіри. Це призводить до вирішення симптомів захворювання, і запалення зникає, проте через деякий час гній з'являється знову і процес стає хронічним. Без спеціальної терапії захворювання зазвичай самостійно виліковується у віці до 2 років.
У дітей з наявністю певних чинників відзначається більш важкий перебіг захворювання. Залежно від стану імунної системи у них може бути або не бути лихоманка. Поширення флегмони характеризується почервонінням, ущільненням, хворобливістю і появою флуктуації в проекції сідничного-прямокишково ямки, що служить підставою для активного лікування. Можливі важка інтоксикація та навіть сепсис, а також розвиток симптомів основного захворювання.
Лікування парапроктиту у дітей
Діти грудного віку з відсутністю факторів зазвичай не потребують лікування, оскільки захворювання дозволяється самостійно. Відомостей про ефективність антибіотиків у цих пацієнтів не отримано. Якщо парапроктит і періанальний свищ доставляють дитині сильне занепокоєння, то показано його розтин і дренування під місцевою анестезією. Ця процедура призводить до зникнення болю і лихоманки, однак не попереджає розвитку свища. При формуванні хронічного свища багато фахівців рекомендують фістулотомію під загальною анестезією.
За допомогою адекватного ретрактора оголюють задній прохід і дистальну частину прямої кишки; потім в зовнішнє гирлі свища вводять слізний зонд, який виходить через одну з крипт. Тканина між свищом і просвітом заднього проходу перетинають електрокоагуляцией. Рану залишають відкритою для формування грануляційної тканини. Рецидив захворювання при цьому лікуванні становить 20%. У ряді випадків показано консервативне лікування або навіть активне спостереження, оскільки найчастіше свищ дозволяється самостійно у віці до 2 років.
Дітям старшого віку з сприятливими факторами може знадобитися більш активне лікування, спрямоване також на основне захворювання. Показані антибіотики широкого спектру, активні проти кишкової грамотрица-котельної флори, S. aureus і анаеробних бактерій, що містяться в калі. При розвитку сепсису або поширеною флегмони показано широке висічення ураженої області і її дренування.
Формування свищів у дітей старшого віку пов'язано переважно з хворобою Крона або з перенесеною операцією по низведению товстої кишки при хворобі Гиршспрунга. Лікування в таких випадках досить важко і направлено в першу чергу на основне захворювання.
Геморой у дітей буває нечасто і в більшості випадків має доброякісний перебіг. При виявленні геморою слід виключити портальну гіпертензію. Іноді новонароджених дітей консультують у хірурга з приводу випадково виявленого геморою. Захворювання в більшості випадків доброякісний; випадків тромбозу або інших ускладнень відмічено не було, тому проводять консервативне лікування. Для профілактики більш тяжкого перебігу геморою слід своєчасно лікувати хронічний запор, усувати каловий завал і інші дратівливі місцеві чинники.
У здорових дітей нерідко можна виявити ямку по серединній лінії меж'ягодічной складки на рівні куприка. Відомості, що невеликий епітеліальний куприковий хід може викликати важкі наслідки, відсутні. Злоякісне переродження кісти епітеліального куприкового ходу можливо у пацієнтів з хронічним її запаленням або абсцесом. Відкрита дизрафія - доброякісне стан і зазвичай клінічно не проявляється.
У підлітковому віці можливий абсцес епітеліального куприкового ходу. Причина його розвитку лише у підлітків неясна. У гострій стадії абсцесу може знадобитися його розтин і дренування. Пізніше показано видалення абсцесу і епітеліального куприкового ходу єдиним блоком.