Окорухових м'язи іннервуються трьома парами черепних нервів. Поразка будь-якого з цих нервів може призводити до диплопии в одному або декількох напрямках погляду. Причин поразки черепних нервів багато, при одних страждають кілька нервів, а інші специфічні для певного нерва. У хворого можуть бути вражені один або кілька черепних нервів з однієї або з обох сторін.
Ураження відвідного нерва. Ізольоване ураження відвідного нерва розпізнати найлегше. Воно проявляється парезом латерального прямого м'яза і обмеженням відведення очі. У хворого виникає горизонтальна диплопія, яка посилюється при погляді в уражену сторону. Порушення відведення очі стає помітним, коли хворий дивиться в бік ураження. Латеральна пряма м'яз може страждати при будь-якому з описаних вище захворювань очниці, однак якщо ознак захворювання очниці немає, можна діагностувати ураження відвідного нерва.
Ураження відвідного нерва в місці його проходження через запалі синус можуть викликати аневризма внутрішньої сонної артерії, каротидного-кавернозна фістула, Меніни-гіома, метастази, інфекційні та запальні захворювання (наприклад, синдром Толоси-Ханта), а також рак носоглотки і пухлини гіпофіза, що проростають запалі синус. У проксимальному напрямку відвідний нерв прямує по схилу потиличної кістки до мосту, на цьому відрізку він може дивуватися пухлинами, при травмах голови і підвищенні ВЧД. Тут же можливо його поразки при дифузійної пухлинної інфільтрації мозкових оболонок. Синдром Граденіго - ускладнення середнього отиту, що зустрічається в основному у дітей. І нарешті, параліч відвідного нерва можуть викликати хвороби центральної нервової системи (пухлини, інсульт, розсіяний склероз), захоплюючі медіальний подовжній пучок в стовбурі головного мозку, що проявляється супутніми окоруховими і неврологічними порушеннями.
Найчастіше гостре ізольоване ураження відвідного нерва буває ідіопатичним. Можливо, воно виникає в результаті мікроінфарктів по ходу нерва, найімовірніше в області синуса. Зазвичай мікроінфаркти розвиваються на тлі ураження судин, наприклад при цукровому діабеті або артеріальній гіпертонії. Зазвичай функція відвідного нерва відновлюється самостійно протягом 2-3 міс.
У дітей відвідний нерв уражається при деяких вроджених аномаліях і синдромах. Для синдрому Мебіуса характерні двобічне ураження відвідних і лицьових нервів, клишоногість, бранхіогенние аномалії і аномалії грудних м'язів. При синдромі Дуейна буває одностороння, рідше - двостороння аплазія відвідного нерва, що викликає обмеження відведення, а іноді і приведення очі (при цьому очне яблуко втягується всередину).
Поразка блокового нерва. Це єдиний черепної нерв, який виходить на дорсальній поверхні стовбура головного мозку. Його волокна перехрещуються в білій речовині даху середнього мозку, потім виходять позаду пластинок четверохолмия, огинають ніжку мозку з латеральної боку, направляються вперед, через запалі синус і верхнеглазнічную щілину до верхньої косою м'язі.
При паралічі блокового нерва хворі скаржаться на двоїння в вертикальної або косою площині, яке посилюється при погляді вниз. Характерно вимушене положення голови (з поворотом і нахилом в здорову сторону), при якому диплопия слабшає. Блоковий нерв проходить поруч з наметом мозочка і тому часто пошкоджується при черепно-мозкових травмах.
Ураження окорухового нерва. Цей нерв відіграє найважливішу роль в русі очей. Він іннервує верхню, нижню і медіальну прямі м'язи, нижню косу м'яз і м'яз, що піднімає верхню повіку. Крім того, він іннервує сфінктер зіниці і ресничную м'яз, забезпечуючи звуження зіниці і акомодацію. Таким чином, при ураженні всіх волокон окорухового нерва випадає більшість моторних функцій очі, при неповному ураженні частина функцій збережена. Характерні скарги на двоїння в горизонтальній або косою площині (при птозе диплопии немає). Часткове ураження нерва потрібно відрізняти від міастенії і хвороб очниці, особливо якщо зіниця реагує на світло.
Ураження окорухового нерва при хворобах очниці або патології в області синуса рідко буває ізольованим; зазвичай одночасно з окоруховим страждають блоковий, трійчастий та відвідний нерви. Найбільш грізні причини - здавлення нерва аневризмою задньої сполучної артерії і скронево-тенторіаль-ве вклинение. Інсульт, демієлінізуючі захворювання і пухлини стовбура мозку можуть вражати ядра окорухового нерва і медіальний подовжній пучок. При цьому присутні і інші неврологічні симптоми. Поразка ядер призводить до двостороннього птоз і парези верхньої прямого м'яза на стороні, протилежній вогнищу ураження.
Одна з найчастіших причин поразки окорухового нерва - мікроінфаркт. Фактори ризику - цукровий діабет, артеріальна гіпертонія та інші захворювання, що вражають судини. Реакція зіниці на світло, як правило, збережена, але іноді ослаблена. Типова локалізація мікроінфаркту - область межножковой ямки або синуса. Одужання настає протягом 2-3 міс. Множинна офтальмоплегия. Як уже було згадано, патологія в області синуса і верхівки очниці може призводити до множинних парезів м'язів очного яблука. Нерідко при цьому страждають також трійчастий і зоровий нерви. З порушенням кількох окорухових функцій можуть протікати також міастенія і хвороби очниці. Однак якщо вражені кілька нервів, а симптоми цих хвороб відсутні, то потрібно обстежити черепні нерви, що проходять через запалі синус, і провести КТ або МРТ. При скаргах на біль слід запідозрити запальне захворювання синуса (синдром Толоси-Ханта).
Інша причина множинної офтальмоплегии - синдром Фішера (варіант синдрому Гієна-Барре), при якому раптово (зазвичай після ГРЗ) виникають двосторонні диплопія і птоз, обумовлені множинними парезами зовнішніх м'язів очі. Можливо порушення реакції зіниці на світло, чого ніколи не буває при міастенії. Характерні атаксія і ослаблення сухожильних рефлексів. Захворювання може тривати кілька місяців, одужання настає самостійно.
діагностика
Ізольоване ураження блокового або відвідного нерва рідко буває проявом важких захворювань. Якщо немає вказівок на черепно-мозкову травму, то найбільш вірогідна причина такої поразки - мікроінфаркт. У таких випадках обов'язково визначають рівень глюкози плазми, щоб виключити цукровий діабет, а у хворих старше 50 років - ШОЕ, щоб не пропустити Гіга-токлеточний артеріїт. При підозрі на міастенію проводять пробу з едрофонія і визначають антитіла до холино-рецепторам. КТ і МРТ проводять тільки при множинної офтальмоплегии, наявності вогнищевих неврологічних симптомів і підозрі на захворювання очниці. Ураження окорухового нерва вимагає більшої уваги, особливо якщо воно викликано аневризмою. Якщо параліч виник гостро і порушена реакція зіниці на світло, повинні оперативно провести КТ, МРТ або церебральну ангіографію. Якщо реакція зіниці на світло збережена, особливо у хворого з цукровим діабетом або артеріальною гіпертонією, можна обмежитися наглядом і розширити діагностичний пошук. Як уже сказано, множинна офтальмоплегия типова для патологічного процесу в області синуса, виявити який буває непросто. Тут може допомогти МРТ з гадолинием в декількох площинах. Множинну офтальмоплегію потрібно відрізняти від міастенії і офтальмопатии Грейвса.