Головна »Гінекологія» Ожиріння і порушення менструальної функції
Хоча ожиріння визначається просто як надлишок жиру в організмі, воно є комплексним станом, яке клініцисти розцінюють в даний час як хронічне захворювання, пов'язане з серцево-судинної і цілим рядом інших патологічних станів. Фактори розвитку ожиріння мають широкий діапазон і можуть діяти як спільно, так і окремо. Найбільш поширеними з них є генетична схильність, особливості поведінки (переїдання, гіподинамія), порушення ендокринної системи, навколишнє середовище. Подібно всім нормальним хвороб, ожиріння сприяє розвитку інших хвороб, що по суті унеможливлює розмежування патогенезу ряду захворювань один від одного. Ризик розвитку супутніх ожирінню захворювань в значній мірі визначається особливостями відкладення жирової тканини в організмі. Найбільш несприятливим є абдомінальний тип ожиріння, що поєднується, як правило, з комплексом гормональних і метаболічних факторів ризику. Вважається, що абдомінальний тип ожиріння частіше супроводжується інсулінорезистентністю і гиперинсулинемией, дисліпідемією та артеріальною гіпертензією, гиперандрогенией і гирсутизмом, складаючи основу метаболічного синдрому.
Вплив зовнішніх факторів на анаболічні процеси в організмі реалізується через нервову та ендокринну системи. Встановлено, що гіпоталамус - центр енергетичного балансу, в який надходять нейрогуморальні сигнали з периферії. У свою чергу гіпоталамус управляє витратою енергії через вегетативну нервову систему, гормони гіпофіза, широко залучаючи до цього процесу всю ендокринну систему. Доведено, що активація гіпоталамо-гіпофізарно-над-почечніковой осі поєднується з ожирінням. У той же час складні нейрогуморальні зв'язку дозволяють вважати гіпоталамус основним регулятором і в системі репродукції. Наявність ожиріння призводить до порушень репродуктивної функції жінок або обтяжує вже наявні порушення.
В даний час інтенсивно вивчається роль андроидное-го типу ожиріння в патогенезі хронічної ановуляції при синдромі полікістозних яєчників і гіперплазії ендометрія. Виявлено основні метаболічні і гормональні порушення, які супроводжують наявність андроидного ожиріння і призводять до порушень репродуктивної функції. У науковій літературі широко обговорюється вплив ожиріння на фертильність, оскільки порушення обмінних процесів призводить до виникнення різних форм порушень менструальної функції як з моменту становлення менархе, так і в активному репродуктивному віці (нерегулярні цикли, гіпоменструальний синдром, аменорея). Дані, що стосуються цього питання, досить суперечливі, проте безперечне вплив на стан репродуктивної системи надає виникає при будь-якій формі ожиріння і яка веде до овариальной недостатності патологія гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Ожиріння призводить до аменореї та безпліддя, проте механізм цього явища недостатньо вивчений, але для відновлення порушень менструального циклу досить схуднення на 10-15%.
На думку більшості дослідників, порушення менструального циклу вторинні і є наслідком ожиріння. Становлення менструальної функції має суттєвий вплив на репродуктивну систему, хоча дані про особливості репродуктивної функції при ожирінні досить суперечливі. Так, при ожирінні більш тривалу репродуктивну життя пов'язують з більш раннім менархе і плейотропіческім дією мутації бета-3-АР-гена на ряд фізіологічних систем, включаючи індекс маси тіла, репродуктивний статус, що, можливо, є еволюційної причиною для підтримки в популяції. Інші вважають ранній вік менархе не тільки репродуктивним фактором, але і незалежним прогнозуючим фактором наростання індексу маси тіла і інших ускладнень ожиріння. Найбільш несприятливим для подальшого порушення репродуктивної функції є пізніше менархе, постпо-нірующіе цикли і тривалий період становлення ритму менструацій. У період реалізації репродуктивної функції несприятливий прогноз по мимовільного переривання вагітності при післяпологовому ожирінні. При аліментарному ожирінні в 6,1 рази частіше відзначаються порушення менструальної функції і майже в 2 рази частіше - первинне безпліддя. Є пряма залежність між наростанням маси тіла і вагою оваріальних порушень, що супроводжуються ановуляцією, неповноцінністю лютеїнової фази і знижується кратністю вагітностей при аліментарному ожирінні.
Необхідною методом лікування для жінок з ожирінням є зниження маси тіла, при цьому змінюється гормональний профіль огрядних жінок, збільшується частота вагітностей в середньому на 29%, відновлюється менструальна функція у 80%.
На підставі накопиченого досвіду вченими розробляються програми з лікування ожиріння з включенням дієт, фізичного навантаження, медикаментозної терапії ожиріння та корекції порушень менструальної функції.
Першим етапом лікування є редукционная дієта, спрямована на зниження маси тіла. Розрахунок калорійності добового раціону проводиться за певними схемами. Але при терапії ожиріння різного генезу тільки за допомогою дієти рідко досягається бажаний результат.
До теперішнього часу медикаментозні методи лікування ожиріння обмежені. Поведінкова терапія, яка полягає головним чином в мотивації пацієнта на зменшення споживання калорій і збільшення фізичної активності, часто супроводжується поганим дотриманням лікарських рекомендацій. У більшості випадків після зниження маси тіла вона наростає знову. Застосування медикаментозної терапії полегшує дотримання рекомендацій по харчуванню і сприяє більш швидкому та інтенсивному зниженню маси тіла, а також допомагає утримати досягнуті результати і запобігти розвитку рецидиву.
По механізму дії препарати для лікування ожиріння можна розділити на три групи:- знижують споживання їжі (аноректики): теронак, Мініфаж, меридиа, прозак, ізоліпан, трімекс;
- збільшують витрату енергії (термогенние симпатомиметики): ефедрин, кофеїн, сибутрамін;
- зменшують всмоктування поживних речовин: ксеникал.
Дія ксеникала направлено на ключовий фактор ожиріння - жири їжі. Відомо, що шлунково-кишкові ліпази - ключові ферменти, що розщеплюють жири їжі на моногліцериди, вільні жирні кислоти і гліцерин, які потім всмоктуються в кров. Дія ксеникала направлено на придушення активності шлунково-кишкових ліпаз, внаслідок чого жири їжі залишаються цілими і не можуть всмоктуватися через кишкову стінку, що зменшує їх надходження в кров на 30%, створює дефіцит енергії і сприяє зниженню маси тіла.
Таким чином, успіх терапії залежить від послідовності лікувальних заходів, перші з яких спрямовані на зниження маси тіла, що в свою чергу нормалізує стероидогенез і фолікулогенез в яєчниках.
Нами проведено дослідження, метою якого стало вивчення впливу поступового зниження маси тіла, поліпшення ліпідного і вуглеводного обміну на відновлення менструальної та репродуктивної функції жінок. У дослідженні взяли участь пацієнтки з порушеннями менструальної функції на тлі НЕС, пов'язаного і не пов'язаного з вагітністю, і синдромом полікістозних яєчників. Всього було обстежено 20 жінок у віці від 18 до 40 років з ожирінням, які звернулися в науково-поліклінічне відділення зі скаргами на порушення менструальної і репродуктивної функції.
Всім пацієнткам проводили оцінку антропометричних параметрів: маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ), окружності талії, окружності стегон і їх співвідношення.
Як спосіб поступового зниження маси тіла був використаний препарат нецентрального дії "Ксенікал". Препарат застосовували в дозі 120 мг з кожним основним прийомом їжі на тлі низкожировой гипокалорийной дієти.
Попередні результати дослідження (після 3 міс застосування ксеникала) показали його хорошу переносимість та прийнятність. Не відмічено жодного випадку відмови від використання препарату. До початку дослідження було проведено ретельне консультування і роз'яснені всі можливі побічні реакції, причини їх появи та методи їх усунення. Відсоток виникнення небажаних явищ виявився досить низьким - 30%, переважно з боку шлунково-кишкового тракту. Їх поява була пов'язана з похибками в дієті і засноване на дію препарату (виведення 30% жирів, отриманих з їжею). В основному відзначалися почастішання дефекації, жирний стілець, метеоризм. При уважному дотриманні правил (прийом їжі небагатій жирами) пробкові реакції самоусувається.
Динаміка зниження маси тіла за 3 міс склала в середньому 5,6 кг, за 6 міс - 7,4 кг. Знизилися показники ІМТ в середньому з 31,2 до 29,5 кг / м2 і співвідношення об'єму талії до об'єму стегон.
За період спостереження відновлення різних порушень менструальної функції без будь-якої додаткової гормональної терапії відзначено у 45% пацієнток. Якщо на початку дослідження дисфункціональні маткові кровотечі діагностовані у 3 жінок, то через 3 і 6 міс терапії рецидиву не спостерігали ні в однієї з цих пацієнток. З 6 жінок з аменореєю у 4 спонтанно відновився ритм менструацій до 6-го місяця спостереження. Олігоменорея на початку дослідження була діагностована у 11 пацієнток. До кінця дослідження у 7 з них встановився нормальний менструальний цикл.
Крім контролю за масою тіла і менструальної функцією всіх жінок обстежили на можливі порушення вуглеводного обміну. Після проведення перорального тесту на толерантність до глюкози у 5 жінок відзначена нормальна толерантність, у 12 - порушення толерантності до глюкози і 3 пацієнткам був поставлений діагноз цукровий діабет (ЦД) типу 2 вперше.
Таким чином, результати проведеного дослідження продемонстрували безпосередній зв'язок порушень менструальної функції з надмірною масою тіла і підтвердили положення про те, що лікування ожиріння є необхідним етапом в лікуванні хворих з порушеннями менструального циклу.
акушерство та гінекологія