ОСОБЛИВОСТІ # 1 042; негоспітальна пні # 1 042; МОНІЙ # 1 042; ЛІТНЬОМУ # 1 042; ОЗРАСТЕ
FEATURES COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN THE OLD AGE
In the elderly pneumonia is one of the most common infections and is one of the most important clinical problems of medical and geriatric practice, as associated with a high risk of morbidity and mortality. Pneumonia is a major cause of death among people in this age group after coronary heart disease, stroke, cancer. Approximately 50% of elderly patients pneumonia leads to death, it is the fourth leading cause of death in patients older than 65 years. Mortality from nosocomial pneumonia in these patients reaches 30-80% .The purpose of this study is to analyze the peculiarities of pneumonia in the elderly, to evaluate the effectiveness of modern methods of diagnosis, treatment and prevention of diseases in the elderly.The main principles of prevention of complications of pneumonia are timely diagnosis and adequate treatment, a comprehensive survey of the volume. The solution of many problems of medical support in the fight against pneumonia in the elderly depends on the level of knowledge in the field not only pulmonology, and geriatrics, in particular, still little studied to date features and manifestations of the disease in patients in the older age-specific body's response to drugs drugs. In elderly patients with pneumonia antibiotic therapy is required. However, no matter how effective was not a method of treatment, it is an important aspect in the treatment of pneumonia is timely, adequate and coordinated work of all care.
Key words: pneumonia, age features, complications, medical and the social insurance.
Поширеність негоспітальних пневмоній (НП) серед осіб похилого та старечого віку в Москві в кінці 90-х років становила близько 17,4 на 1000 населення [3, 6]. # 1 042; США щорічна захворюваність на пневмонію у людей похилого віку, які проживають в домашніх умовах, становить 20-40 на 1000 населення, а у що знаходяться в геріатричних установах-60-115 на 1000 [6, 18, 3, 2]. # 1 042; Європі цей показник становить 25-44 випадки на 1000 осіб на рік [1]. Смертність серед літніх пацієнтів від пневмонії в 10 разів вище, ніж в інших вікових групах, і становить, в середньому, 5%, в той же час у пацієнтів, які потребують госпіталізації, доходить до 21,9%, а серед них у літніх до 46% [2, 3, 13].
Мета дослідження. Проаналізувати особливості перебігу пневмонії в літньому віці, оцінити ефективність сучасних методів діагностики, лікування і профілактики захворювання у людей похилого віку.
До розвитку пневмонії у хворих похилого та старечого віку привертають серцева недостатність; ХОЗЛ; захворювання центральної нервової системи (судинні, атрофічні); онкологічне захворювання; цукровий діабет; інфекції сечовивідних шляхів; медикаментозна терапія, що знижує імунну відповідь (глюкокортикоїди, цитостатики, антациди, Н2-блокатори); гіподинамія, внаслідок чого створюються «місцеві умови» для розвитку інфекції; часте перебування в стаціонарі [2, 10]. # 1 042; се ці чинники є взаємно обтяжливими і призводять до розвитку ускладнень і декомпенсації [4].
Пневмонія в осіб старше 60 років зазвичай розвивається на тлі анатомічно зміненої легеневої паренхіми, порушень вентиляції і перфузії.
Найбільш частим збудником НП, в тому числі і в осіб старше 60 років, залишається S. pneumoniae, на частку якого припадає від 7 до 76% випадків захворювання [19].
Так, в даний час в # 1 042; елікобрітаніі цей показник становить 34%, в Швеції-46%, в Іспанії-14%, в США-15%, в Канаді-8%. У літніх людей зростає етіологічна роль грамнегативних мікроорганізмів, таких як H. influenzae (8-25%), E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp. Розвиток легкої НП у осіб старше 60 років частіше за все обумовлено S. pneumoniae, H. influenzae і аеробними грамнегативними мікроорганізмами. # 1 042; етіологічної структурі НП тяжкого перебігу домінують S. aureus, P. aeruginoza, L. pneumophila і K. pneumoniae [2, 3, 4, 8, 9].
Завдання щодо своєчасної постановки діагнозу, як показали дослідження значно ускладнюють симптоми пневмонії, схожі з симптомами інших захворювань. # 1 042; зв'язку з цим актуальною проблемою сучасної геріатрії є поліморбідність - наявність двох або більше супутніх захворювань. # 1 042; заімное вплив захворювань, інволютивні процеси природного старіння, побічна дія медикаментозної терапії змінюють клінічну картину і перебіг захворювань, характер і тяжкість ускладнень, знижують якість життя пацієнтів, обмежують або ускладнюють лікувально-діагностичний пошук [8]. У 80-90% хворих похилого віку найбільш часто виявляють хвороби органів кровообігу, ХОЗЛ, неврологічні судинні захворювання, цукровий діабет, хронічну ниркову недостатність, захворювання печінки [15]. Тому слід враховувати, що в літньому віці перебіг багатьох захворювань може бути атиповим: прихованим, малосимптомним. Даний факт характеризує складність проблеми і сприяє до пошуку шляхів оптимізації діагностики та лікування пневмонії, щоб уникнути ускладнення в процесі лікування хворого, не піддаючи його зайвого навантаження на організм лікарськими препаратами, яка призводить до втрати часу, сприяє збільшенню кількості ускладнень і ступеня їх тяжкості, як наслідок, погіршує якість життя і прогноз захворювання [4, 21, 23].
Велике значення для визначення тактики лікування та прогнозу у пацієнтів похилого та старечого віку має виявлення факторів ризику. Існує спосіб об'єктивної оцінки тяжкості перебігу і прогнозу пневмонії застосовується бальна оцінка факторів ризику летального результату (The Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT). Відповідно сумарною бальною оцінкою прогностичних критеріїв визначають ризик летального результату при пневмонії. У пацієнтів похилого віку з пневмонією виявляється широкий спектр збудників [5].
Сучасна класифікація в залежності від умов виникнення захворювання, особливостей інфікування легеневої тканини, а також імунологічної реактивності організму хворого поділяє пневмонії на наступні види [1, 4, 12, 13, 16, 18]: Позагоспітальні; нозокоміальні (госпітальні); аспіраційні; пневмонії у хворих з імунодефіцитними станами [11].
Класифікація пневмоній за ступенем їх тяжкості використовується практично у всіх відомих рекомендаційних документах з ведення хворих з негоспітальну пневмонію (НП) [1, 4, 7, 16]. Основними клінічними критеріями тяжкості захворювання є ступінь дихальної недостатності, вираженість інтоксикації, наявність ускладнень, декомпенсація супутніх захворювань [1].
Зберігається проблема своєчасності діагностики, відсутність якої згідно з дослідженнями, призводить до високого ступеня смертності від пневмонії. # 1 042; исокій відсоток летальних випадків сталися через пізнє звернення пацієнтів до медичних установ з пневмонією в запущеній формі.
# 1 042; се способи застосування лікарських засобів переслідують спільні завдання оптимального дозування ліків з урахуванням можливостей ослабленого віковими особливостями організму літнього пацієнта і, як наслідок, велику ймовірність перевантаження організму препаратами. Лікування у осіб похилого та старечого віку пов'язане зі значними труднощами. Основним принципом лікарської терапії в геріатрії повинно бути застосування тільки необхідних препаратів, що володіють найбільшою ефективністю при мінімальному побічну дію. # 1 042; Водночас, крім лікарської терапії пневмонії і її ускладнень, особи старше 60 років нерідко потребують прийомі медикаментів для лікування супутніх захворювань. Незважаючи на те, що политерапия може привести до збільшення частоти побічних дій, скасування антиаритмічних, коронароактівних і деяких інших препаратів часто неможлива. Поліпрогмазію слід сприймати як особливість, властиву літньому віку.
З віком змінюється фармакокінетика лікарських засобів, що може привести до зміни фармакодинамічних ефектів. # 1 042; озрастное зменшення проникнення ліків в тканини в результаті зниження обсягу розподілу і зниження рівня тканинного кровотоку може бути однією з причин недостатньої клінічної і бактеріологічної ефективності антибіотиків у хворих похилого віку. З віком зменшується рівень метаболізму ліків в печінці в результаті зменшення маси печінки, печінкового кровотоку і активності ферментів, що призводить до зменшення кліренсу і підвищення сироваткових концентрацій тих антибактеріальних засобів, які в основному метаболізуються в печінці. # 1 042; Внаслідок атрофії коркового шару нирок з віком знижується рівень клубочкової фільтрації. У хворих похилого віку екскреція багатьох лікарських засобів сповільнюється, що призводить до збільшення їх концентрації в крові. Дози антибактеріальних препаратів, що мають переважно нирковий шлях елімінації, у літніх хворих бажано коригувати в залежності від індивідуальної величини клубочкової фільтрації. Це особливо важливо для потенційно токсичних ліків, таких як аміноглікозиди, ванкоміцин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклін.
Антибактеріальна терапія повинна бути ранньою і адекватної по дозі, способу застосування і тривалості використання, а також коррігіруемой в процесі лікування в залежності від клінічного ефекту. Ефективність лікування в першу чергу залежить від правильного вибору антибактеріального препарату і відповідності його етіології захворювання. Крім того, необхідно знати про наявність і можливості антибіотикорезистентності в даній ситуації, врахувати тяжкість пневмонії, функціональний стан печінки або нирок і ризик розвитку побічних ефектів.
# 1 042; нашій країні протягом багатьох років при емпіричному лікуванні пневмоній використовували внутрішньом'язове введення пеніциліну, однак, зміна спектра збудників з досить високою питомою вагою гемофільної палички, мікоплазми та інших бактерій, нечутливих до пеніциліну, диктує зміна тактики антибактеріальної терапії. Поява пеніціллінорезістентних штамів пневмокока, а також необхідність введення пеніциліну кожні 3-4 години вимагає заміни препарату першої лінії для лікування амбулаторних пневмоній.
На VIII Національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва) були представлені рекомендації з антибіотикотерапії у дорослих, розроблені Комісією з антибактеріальної політики при Міністерстві охорони здоров'я РФ і РАМН, відповідно до яких для хворих на пневмонію у віці 60 років і старше і з супутніми захворюваннями в якості засобів вибору рекомендуються «захищені» амінопеніцилінів (ампіцилін / сульбактам, амоксицилін / клавуланат) або целафоспоріни II покоління (цефуроксим-аксетін). З огляду на ймовірність у цієї групи пацієнтів хламідійної або легіонеллезной інфекції, виправданим представляється комбіноване лікування з використанням макролідних антибіотиків.
При важкої пневмонії, в тому числі і у літніх хворих, засобами вибору є парентерально вводяться цефалоспорини III покоління (цефотаксим або цефтріаксон) у комбінації з макролідами для парентерального введення (еритроміцин, спіраміцин). Наведена комбінація перекриває практично весь спектр потенційних етіологічних агентів важкої пневмонії-як «типових», так і «атипових».
# 1 042; даних рекомендаціях в основному перераховані групи препаратів (наприклад, цефалоспорини III покоління, макроліди і т. д.) без конкретизації особливостей окремих препаратів всередині групи і без урахування різноманітних клінічних, фармакокінетичних і фармакоекономічних показників. Без шкоди клінічної ефективності з урахуванням характерних особливостей в кожній групі можна виділити найбільш оптимальні препарати для лікування пневмонії. Так, з цефалоспоринів III покоління-цефтриаксон (тривалий період напіввиведення), з макролідів-спирамицин (парентеральная і пероральна форми введення), з лінкозамідов-клиндамицин (активніше і безпечніше лінкоміцину і краще всмоктується при прийомі всередину). З фторхінолонів переважніше нові фторхінолони (моксифлоксацин, левофлоксацин), так як ципрофлоксацин, пефлоксацин і офлоксацин характеризуються зниженою активністю проти пневмококів. Карбапенеми доцільно використовувати як препарати вибору у випадках, які загрожують життю хворого, а також як препарати резерву при неефективності попередньої антибактеріальної терапії.
Найбільш вірогідним і важким ускладненням є розвиток дихальної недостатності. При наявності у пацієнтів супутніх захворюваннях легенів і серця може стати причиною смерті як безпосередньо, так і будучи причиною розвитку серцевої недостатності [6]. Основними ускладненнями пневмонії є: плевральнийвипіт; емпієма плеври; деструкція / абсцес легеневої тканини; гострий респіраторний дистрес-синдром; гостра дихальна недостатність; інфекційно-токсичний шок; сепсис; перикардит, міокардит.
Улюблена локалізація гнійних процесів-задненаружной сегменти обох легень: ІІ сегмент верхньої частки і ІV-нижньої. Важко піддаються розпізнаванню випадки стертого перебігу гнійних процесів, які спостерігаються приблизно у кожного третього хворого з абсцедуванням.
Найбільш важливими, в тому числі і з точки зору планування антибактеріальної терапії, є гнійно-деструктивні ускладнення. Вони розвиваються переважно в осіб похилого і старечого віку, а також при наявності таких супутніх захворювань, як цукровий діабет, хронічний алкоголізм і ін.
Засобами профілактики в даний час вважаються пневмококові і грипозні вакцини. Крім того важливі зниження ризику аспірацій (корекція супутньої патології, характер їжі, гігієна порожнини рота, інгібітори АПФ); нутритивная підтримка; контроль геріатричної патології; контроль медикаментозної терапії.
Основними принципами попередження ускладнень пневмонії є своєчасна діагностика, адекватність лікування, всебічний обсяг обстеження. Фізіологічні особливості організму літньої людини вимагають більш поглибленого обстеження на стадії діагностики не тільки при поводженні з симптомами пневмонії, але і при наявності скарг на можливе маскують пневмонію супутні захворювання, які призводять до помилок в діагностиці, пізнього виявлення захворювання, ускладнень, важким процесом лікування, як наслідок, гіршого якості життя. Профілактика ускладнень пневмонії багато в чому залежить і від медико-гігієнічного навчання населення щодо попередження захворювання на пневмонію. При лікуванні або в процесі планових і виїзних моніторингових заходів важлива роз'яснювальна робота серед населення спрямована на профілактику, особливо для населення похилого віку, на попередження пневмонії і ускладнень, викликаних пізнім зверненням, нездоровим способом життя, запущеною формою захворювання.
Код для вставки на сайт або в блог