Особа розповість про хвороби
Особа хворого очима лікаря
Зовнішній огляд пацієнта, що може бути простіше, дешевше і безпечніше? У той же час його діагностична значимість унікальна. Варто лише кинути погляд на хворого, щоб отримати візуальну діагностичну інформацію, яка допоможе клініцисту визначити подальший хід лікувально-діагностичного процесу.
Наприклад, якщо акромегалія, хвороба Базедова або синдром Іценко-Кушинга постають перед нами в явній формі, то їх діагностика не викликає ускладнень. При певних навичках не важко розрізнити і екзантему у вигляді метелика при вовчаку. Характерно обличчя хворого і при гіпотиреозі. Однак екзофтальм не завжди є ознакою гіпертиреозу, як і смуги на животі не завжди свідчать про підвищену активність кори надниркових залоз. Можна спостерігати гіпертиреоз без екзофтальму і синдром Іценко-Кушинга без стрий. Навіть при реєстрації характерного для акромегалії зростання кісток мова може йти зовсім не про це захворювання. Тому за зовнішнім виглядом хворого не завжди можна робити точні діагностичні висновки. І все-таки дуже важливо знати ті характерні ознаки, на підставі яких можна поставити діагноз по обличчю хворого. До того ж, візуальний контакт з хворою людиною, увагу лікаря, його шанобливе ставлення мають неабиякий психотерапевтичний вплив.
Отже, з чого почати зовнішній огляд пацієнта? Безумовно, з особи, а саме з оцінки його вираження (vultus est index animi - особа відображення душі). Невиразне обличчя з відсутністю будь-якої міміки дає підставу підозрювати хвороба Паркінсона. Погляд хворого застиглий, ніби спрямований в одну точку, людина моргає рідко, очні яблука важко конвергируют. Причиною цього явища є акінез. Також на початку хвороби відзначається блідість обличчя. Особа хворого депресією, однак, не мляве, а навпаки, дуже запам'ятовується: на ньому застигло постійне зневіру, безнадію і пригніченість. При паркінсонізмі домінує абсолютна відсутність виразності, на обличчі друк повної духовної бідності. Вираз обличчя не дає можливості визначити, чим викликаний акінетичний гіпертонічний синдром при паркінсонізмі, він однаковий при всіх формах - чи йде мова про дійсну хвороби Паркінсона або про стан після перенесеного енцефаліту, паркінсонізмі травматичної або токсичної етіології. При старечому паркінсонізмі може визначатися і виражений тремор голови. Гіпо- або амимия на початку захворювання буває і односторонньої, однак при цьому необхідно підозрювати наявність пухлини. Найчастіше цей симптом поєднується з вогнищевими симптомами і швидко прогресує. Одностороння амимия може бути викликана і синдромом закупорки верхньої мозочкової артерії. Іноді особа стає застиглим і невиразним і при тривалому ревматичному поліартриті.
В ході бесіди з хворим потрібно дивитися йому в очі - це сприяє налагодженню більш тісного контакту. Але справа не тільки в цьому: за кольором очей, станом і розмірами зіниць, по розташуванню і рухам очей можна встановити багато з того, що пов'язано з цілим рядом органічних захворювань. Діагностичне значення паралічу очних м'язів, тріади Горнера, екзофтальм настільки велике, що тут можна тільки згадати про це.
Важко не впізнати характерний симптом правця - тонічний спазм лицьової мускулатури, який призводить до сардонічна сміху. Постійна ж «посмішка» на обличчі викликається периферичним лицьовим паралічем, крім того, за цією ознакою (можна заплющити очі на ураженій стороні чи ні), визначається тип паралічу (центральний або периферичний).
З давніх часів відомий термін facies Hippocratica (обличчя Гіппократа). Змарніле обличчя, широкі очні щілини, що загострилися ніс і підборіддя, ціаноз характерні в основному для черевних захворювань, головним чином для перитоніту. Сіре обличчя, тупий застиглий погляд, холодна волога шкіра - ознаки того, що діагноз занадто запізнився. Особа Гіппократа - не стільки ознака перитоніту, скільки його летального результату. Дуже важко узагальнити, а ще складніше описати всі ті характерні риси обличчя, на підставі яких негайно виникають асоціації з певними хворобами. Це і слабка жовтизна, і характерна блідість обличчя, і, звичайно ж, сиве волосся хворих з пернициозной анемією. Занадто здоровий рум'янець і округле обличчя іноді зустрічається у жінок, які страждають діабетичним рубеоза. Апатична міміка обличчя хворого атеросклерозом - результат різкого зубожіння як духовної, так і емоційного життя. Особа людини з полицитемией виглядає цианотично-рум'яним. А ось гіпертоніки відрізняються від здорових людей занадто рум'яної шкірою або, навпаки, блідо-болючою. Блідість і одутлість особи, майже така ж, як у хворих на гіпотиреоз, буває при гострих захворюваннях нирок, але сіре забарвлення шкіри вже властива хронічних захворювань нирок. Синювато-червоний ніс «видає» людини з мітральнимстенозом; широко розкриті очі (майже екзофтальм), болісно заклопотане вираз обличчя, ціаноз і задишка властиві декомпенсована серцевим хворим. Хворі на цироз печінки найчастіше мають жовті склери, жовтувато-землистий колір шкіри, в ряді випадків впадає в очі слабке оволосіння і фемінізація рис обличчя у чоловіків, тонкі судинні розширення в області вилиць і носа. Невтішно виглядає бліде змарніле обличчя кахектичних хворого карциномою, широко розкриті очі якого висловлюють постійний жах.
Amor tussisque non celantur - любов і кашель не приховаєш, так само не сховаєш, наприклад, «особа алкоголіка». У людей, що потрапили під владу алкоголю, особи стають вражаюче однаковими, що видають їх спосіб життя.
Характерні риси обличчя відзначаються при ендокринних захворюваннях. Це схвильовані, стурбовані зі стрімким поглядом, особливим блиском очей і екзофтальм особи хворих на гіпертиреоз. Інший прояв ендокринної патології - гіпотиреоз: бліді, опухлі, ледачі, сонні особи пацієнтів, на яких читається повна відсутність будь-якого інтересу. Типово виглядає кругле обличчя у жінок при синдромі Морганьї, з оволосением за чоловічим типом на підборідді і під носом. Хворим при синдромі Шихана властиво повне, швидше за гіпотиреоїдний особа. Кругле, рум'яне обличчя, підборіддя, який звисає, маленькі очі, невеликий рот, вигнуті донизу губи, іноді вуса - класичний вид хворого при синдромі Кушинга. При гіпогонадизмі відзначається евнуховідное особа: відсутність оволосіння, маса дрібних зморшок, зміни шкіри; округлість особи, за яким важко визначити вік, так як ознаки інфантильності і сенільний своєрідно поєднуються.
Худа, з коричневими плямами обличчя можна побачити при хворобі Аддісона, а особа безглуздого, але хорошого чудовиська - при акромегалії. Слід зазначити подібність змін особи при акромегалії і синдромі Гурлера (множинний дизостоз), головною особливістю якого є карликовий зростання і деформація кісток. Через характерних змін особи синдром Гурлера часто називають гаргоілізм, на ім'я дивовижних химер, яких можна бачити на середньовічних соборах. Цих чудовиськ зображували з товстими губами, запалим коренем носа, гипоплазирована підборіддям, безформним черепом і розпухлим язиком.
Зміна форми і розмірів черепа - особливості, які звертають на себе увагу відразу: кісткові горбки зводу черепа при хворобі Педжета, квадратна форма голови при рахіті, туріцефалія (баштовий череп) - при водянці головного мозку і іноді при сімейному сфероцитозе. Не потрібно сильно придивлятися, щоб розгледіти і деякі аномалії розвитку, по типу дізостози на обличчі (клейдокраніальних, щелепно-лицьових) або інших стигм дізембріогенеза. Вельми запам'ятовується особа з бешихове запалення набряком Квінке, а ось колір шкіри - кава з молоком дозволяє запідозрити у хворого підгострий бактеріальний ендокардит.
Голова хворого при синдромі Дауна кругла і порівняно маленька, особа плоске, мова великої, рот відкритий, монголоїдної розріз очей, епікантус.
При огляді шкіри, а часто лише на підставі виразу обличчя хворого, можна визначити наявність склеродермії. Цей процес супроводжується поширеною атрофією шкіри і значно змінює вираз обличчя, частіше зустрічається у жінок. Спочатку зменшується ротовий отвір, особа стає таким, наче хворий узяв у рот щось дуже кисле. Губи стоншуються, стискаються, навколо них на шкірі з'являється безліч дрібних складок, відкривати рот стає все важче. Шкіра обличчя настільки напружена, ніби її натягнули на кістки, ніс здається тонким, загостреним, білим. В результаті зморщування шкіри верхня губа іноді відтягується вгору, оголюються зуби.
На окрему увагу заслуговує зміна забарвлення шкіри обличчя. Оцінюючи колір шкіри як діагностична ознака, слід пам'ятати про деякі її відмінностях. Наприклад, у темношкірих людей досить часто виявляється недостатність кори надниркових залоз. Люди з білою шкірою також можуть істотно відрізнятися за кольором шкіри (смагляві чорняві люди і светлокожие блондини, рудоволосі, альбіноси). Також робота під відкритим небом в певній мірі впливає на колір шкіри. При огляді шкіри обличчя у жінок слід пам'ятати і про вплив косметики. Тому правильніше досліджувати колір шкіри у жінок за вухами і орієнтуватися на стан забарвлення слизових оболонок.
Певне діагностичне значення має герпес губ - одна з форм пухирчастого позбавляючи, який зазвичай виникає при інфекційних захворюваннях, особливо часто при бактеріальної пневмонії, причому при вірусному запаленні легенів такий лишай не зустрічається. Менінгіт практично завжди супроводжується появою герпесу. Важливо і те, що при черевному тифі, висипний тиф, сальмонельоз та бруцельозі герпесу не буває. Гемангіоми шкіри обличчя в ряді випадків вказують на гемангіоми внутрішніх органів. Відомі наступні синдроми, при яких шкірні гемангіоми поєднуються з вродженими аномаліями розвитку і гемангіоматозом внутрішніх органів, головного мозку (синдроми Стерджен-Вебера, Кліппеля-Треноне, Маффуччі, Гіппеля-Ліндау, Бурневілля). Ці хвороби формують групу факоматозов. Такі шкірні прояви на обличчі, як пухлини, кропив'янка, еритема, ксантоми, висипи, відносяться до багатьох галузях медицини: онкології, дерматології, ревматології, внутрішніх хвороб, інфекційних захворювань.
Ксантоми, наприклад, найчастіше проявляються Ксантелазми - жовтуватою, опуклою бляшкою, зазвичай на повіках, поблизу внутрішнього кута очей. Ксантелазми часто бувають множинними, будучи проявом захворювань печінки і діабету з наявністю гіперхолестеринемії. Ксантоматоз може обумовлюватися і мієломою.
Роль екзантем в медицині минулого була набагато більшою, ніж в наші дні. Рідкістю стали сифілітичні висипання, тифозна висип. Зберігають свою актуальність висипання при інфекційних захворюваннях (кір, краснуха, скарлатина, менінгококова інфекція та ін.). В наші дні набагато більше випадків алергічних, головним чином медикаментозних висипань, які можуть імітувати висипання при всіх інфекційних захворюваннях. Поява шелушащихся плям, які нагадують себорею, в носо-губної складки, на вухах, носі - ознака дефіциту рибофлавіну. Кути рота виглядають як при інфекційних заїдаючи, з'являються скориночки, тріщинки. Уражається і слизова губ, виникають тріщини (хейлоз). Для пелагри характерні еритеми особи і лоба. Необхідно відзначити, що явища гіповітамінозу часто недооцінюються лікарями, хоча зустрічаються нерідко і мають мультифакторное походження.
Люди з темним кольором волосся і більш темною шкірою мають схильність до зниженій функції надниркових залоз, а жінки - до гірсутизму, особи зі світлою шкірою і світлими або рудим волоссям - до алергічних захворювань і запальних процесів. Чоловіки, які страждають карциномою легенів, часто мають волосся з сивиною і густі чорні брови. Товсті темне волосся з'являються у чоловіків на сивого скронях в період росту новоутворення. Це волосся так і називаються карціноматозних.
Облисіння за чоловічим типом вказує на наявність вірилізму, що відзначається у літніх жінок, які страждають на діабет в клімактеричному періоді, також буває при синдромі Морганьї (фронтальний гиперостоз в поєднанні з аменореєю, гіпертонією, гіпертрихоз, діабетом і психоневрозом).
Патологічного випадання волосся сприяє себорея, що супроводжується їх порідіння (гіпотрихоз). Повне випадання волосся (алопеція) може бути результатом гострого інфекційного захворювання, кахексії, різних хронічних захворювань (анемії, лейкемії, цукрового діабету, мікседеми, гіпертиреозу, синдрому Симмондса, Шихана, гепатиту, коліту, системного червоного вовчака, різних отруєнь, прийому цитостатичних препаратів, променевої терапії та ін.). Обласна ендокринної природи спостерігається в першу чергу при мікседемі, причому ранньою ознакою є випадання волосся в латеральної частини брів (ознака Хертога).
Гіпертрихоз, як у чоловіків, так і у жінок найчастіше має ендокринну природу. Симптоматичний гірсутизм може спостерігатися при множині склерозі, пухлинах головного мозку, енцефаліт, дерматомиозите, тривалому прийомі деяких медикаментів (преднізолону, естрогенів, прогестерону).
Взагалі, про стан пацієнта можна судити і в тому випадку, якщо особливих змін на обличчі немає, а воно має просто хороший або поганий вигляд.
Шановний Артур, добрий день. Ми порадилися з багатьма нейрохірургами, у них є однозначна думка з цього приводу. Зараз і надалі операція вам протипоказана, навіть якщо аденома буде увелечіваться. Можна тільки використовувати променеву терапію, більш бажаний варіант використання "Гамма Ножа". Що стосується по життєво призначеної терапії, то це обов'язково, в вашому випадки іншого варіанту немає. Поки що немає увелечение аденоми, ви не маєте потребу променевої терапії і можете продовжувати терапію, під наглядом ендокринолога. Лікувальна тактика у вашому випадки проводітьсая правильно.