4. Перелік питань для перевірки вихідного рівня знань:
1. Обстеження хворого.
2. Характеристика слизової оболонки рота (Супплі, Люнд).
3. Визначення понять "перехідна складка", "піддатливість" і "рухливість" слизової оболонки порожнини рота.
4. Больова чутливість, методика визначення.
5. Підготовка порожнини рота до ортопедичного лікування.
6. Види знімних протезів, що застосовуються при часткової втрати зубів.
7. Зняття зліпків у пацієнтів з частковою відсутністю зубів.
5. Перелік питань для перевірки кінцевого рівня знань:
1. До якого класу за Кеннеді відноситься односторонній кінцевий дефект?
2. Яким апаратом визначається больова чутливість слизової оболонки протезного ложа?
3. Назвіть функціональні методи дослідження в ортопедичній стоматології.
4. Як називається здатність слизової оболонки змінювати рівень рельєфу при вертикальному тиску?
Обстеження хворих в клініці ортопедичної стоматології проводиться за схемою: 1) скарги; 2) анамнез; 3) клінічне обстеження: 4) спеціальне обстеження.
Мета обстеження полягає у виявленні етіології і розвитку захворювання, встановленні характеру, морфологічних і функціональних порушень зубощелепної системи
Клінічне обстеження проводиться за схемою, що визначає сутність заповнення історії хвороби
При першому знайомстві лікаря слід детально ознайомитися зі скаргами. Збираючи анамнез, необхідно дізнатися причину втрати зубів, давність їх видалення. Слід встановити, чи користувався хворий знімними протезами. Якщо користувався, то слід з'ясувати наступне: тривалість користування протезами, конструктивні особливості протезів: суб'єктивна оцінка протезів хворим з точки зору ефективності жування й мови і в зв'язку з естетичними вимогами. Під час бесіди лікар оцінює ступінь змін конфігурації особи в зв'язку з втратою зубів.
В результаті обстеження лікар повинен отримати загальне уявлення про фізичному і психічному стані хворого і особливості його щелепно-лицьової системи.
Огляд і пальпація дозволяють визначити особливості кісткового рельєфу і слизової оболонки протезного ложа і окремих його ділянок, ступінь активності, тонус м'язів і рівень їх прикріплення, що враховується в подальшому при виборі оттискного (зліпочного) матеріалу і методу отримання відбитка (зліпка).
При обстеженні зубів, що залишилися звертають увагу на стійкість, співвідношення внеальвеолярних і внутріальвеолярних їх частин, положення по відношенню до оклюзійної поверхні зубного ряду. Обстеження дозволяє отримати попереднє уявлення про характер оклюзійних кривих.
Далі оцінюється вид змикання зубних рядів в положенні центральної оклюзії.
Рентгенографія в ортопедичної стоматології дозволяє здійснити об'єктивний контроль змін в пародонті, отримати уявлення про ступінь атрофії кісткових лунок зубів, про форми, довжини і якості пломбування кореневих каналів, наявності запальних змін в періодонті.
Діагноз відображає сутність захворювання, його нозологічну форму: етіопатогенетичні особливості прояву. З огляду на єдність, цілісність організму, в діагнозі необхідно вказувати і супутні захворювання загального характеру.
У ортопедичної стоматології діагноз носить описовий етіопатогенетичний характер. наприклад:
1. Морфологічна частина
(Основне захворювання): часткова втрата зубів. Клас по Кеннеді: I клас.
2. Функціональна частина
(Втрата жувальної ефективності): 45%.
3. Ускладнення: вторинна деформація; зниження висоти нижнього відділу особи.
4. Супутні захворювання: каріес3 |. цукровий діабет.
Гарна діагностика можлива тоді, коли є чітке уявлення про етіологію, патогенез, клініку і патологічної анатомії захворювання.
Слизова оболонка порожнини рота умовно ділиться на рухому, перебуваючи в залежності від зв'язку її з мускулатурою (покриває щоки, губи, дно порожнини рота), і податливу (альвеолярний відросток, тверде небо). У тих місцях, де добре розвинений підслизовий шар, є жирова тканина або розташовані залози і в основі відсутні м'язи, слизова оболонка є малорухомої, але піддатливою при натисканні. Перехід рухомий слизової в податливу з альвеолярного відростка на губи, щоки, дно порожнини рота називається перехідною складкою, яка з вестибулярної сторони є купол, звід передодня рота.
Слизова оболонка, що покриває верхню щелепу, має різну ступінь піддатливості, в залежності від якої Люнд виділив 4 зони:
1) медіальна фіброзна зона - область сагиттального піднебінного шва, слизова прикріплена до периосту:
2) периферична фіброзна зона - альвеолярний відросток і прилегла до нього зона мають слизову, майже позбавлену підслизового шару, тобто мінімальну піддатливість;
3) жирова зона - передня частина твердого неба покрита слизової, яка має жирової підслизовий шар і відрізняється середньої піддатливість:
4) залозиста зона - задня третина твердого неба має підслизовий шар, багатий залозистої тканиною. Слизова цієї зони добре пружинить під тиском, володіє найбільшою ступенем податливості.
Характеризуючи стан слизової оболонки протезного поля, Супплі виділяє 4 класу:
I - щільна, з добре вираженим підслизовим шаром;
II - щільна, але истонченная слизова, підслизовий шар атрофовані;
III - розпушена слизова;
IV - истонченная слизова з рухомими складками, так званий "бовтається" гребінь.
Дослідження больової чутливості слизової оболонки порожнини рота виробляють естезіометром в наступній послідовності. Вивідний важіль естезіометра вводиться в порожнину рота хворого: знімним щупом проводиться натискання на слизову оболонку. При переміщенні вивідного важеля відхиляється стрілка приладу, що показує тиск, вироблене на слизову оболонку.
Больова чутливість слизової в різних зонах відрізняється. Поріг больової чутливості (ПБЧ) визначається в передній, середній і задній зонах в області склепіння твердого піднебіння. При дефектах зубного ряду досліджують зони на верхній і нижній щелепах по гребеню альвеолярного відростка, з вестибулярної і оральної поверхонь альвеолярних відростків.
Знання ПБЧ має значення при виготовленні протезів для профілактики і лікування можливих ускладнень при тиску базисів протезів на підлеглі тканини.
Слизова оболонка щелеп з вестибулярної сторони більш чутлива до болю, ніж з оральної сторони. Найбільша її чутливість в області бічних різців нижньої щелепи з вестибулярної сторони, найменша - в області перших верхніх молярів з оральної сторони.
При дефектах зубних рядів рівень больової чутливості слизової оболонки, особливо гребеня альвеолярного відростка, знижується. Накладення протеза також впливає на цей рівень: в перший день спостерігається підвищення його, через 20-45 днів - зниження і наближення до вихідного (до накладення протеза).
Якщо поріг больової чутливості знижений, то показані протези полегшеної конструкції або з двошаровими базисами.
Спеціальна підготовка перед ортопедичним лікуванням при часткової втрати зубів проводиться відповідно до плану лікування, складеним для даного хворого. Вона складається з терапевтичних, хірургічних і ортодонтичних заходів.
До спеціальних терапевтичних заходів відноситься депульпірування зубів при необхідності значного укорочення коронки зуба, що порушує оклюзійну поверхню.
Хірургіческаяспеціальнаяподготовка перед ортопедичним лікуванням пластинковими протезами полягає в наступному:
1) видалення екзостозів (кісткових утворень на альвеолярному відростку і тілі щелепи у вигляді виступів, горбів, гострих гребенів). На верхній щелепі вони розташовуються по вестибулярної поверхні альвеолярного відростка, на нижній - з мовній боку в області премолярів. Екзостоз покриті тонкою, легко ранимою слизовою оболонкою, вони заважають накладенню протеза;
2) видалення "бовтається" гребеня слизової оболонки. Як правило, альвеолярний відросток покритий малорухомої слизовою оболонкою, щільно пов'язаної з окістям. Однак при швидкій атрофії альвеолярного відростка на його поверхні утворюється надлишок тканини у вигляді "гребеня" слизової оболонки, під епітелієм якого знаходиться добре розвинена подслизистая фіброзна сполучна тканина;
3) усунення рубцевих тяжів слизової оболонки. Слід розрізняти два види тяжів слизової оболонки порожнини рота. До першого належать вуздечки язика, губ і інші тяжі слизової оболонки, що несуть певну функцію (вони обмежують розмах рухів губ, щік). Положення їх визначено. Другий вид тяжів - це рубці різної форми і величини, що виникають після опіків, операцій, некрозів. Рубцеві тяжі є серйозною перешкодою при протезуванні знімними протезами. Видалення рубцевих тяжів можливо трьома способами: пластикою місцевими тканинами, шляхом вільної пересадки шкіри, видаленням рубців з подальшою епітелізації рани під протезом;
4) пластика альвеолярного гребеня;
5) поглиблення передодня порожнини рота;
7) висічення новоутворень.
Спеціальне ортопедичне підготовка порожнини рота до протезування.
Вторинні деформації прикусу, як правило, ускладнюють, а іноді роблять неможливим протезування. При зубоальвеолярного подовження зуби можуть досягати слизової оболонки альвеолярного відростка протилежної щелепи, скорочуючи простір для антагонірующіх протеза. При мезиальном переміщенні нахил зуба в бік дефекту порушує паралельність зубів і ускладнює протезування.
Вторинні деформації оклюзійної поверхні зубних рядів усуваються шляхом підвищення висоти прикусу, укорочення і сошліфовиванія висунулися і нахил зубів, переміщення зубів протезами з накусочной пластинками з попередньої кортікотомію (апаратурно-хірургічний метод), видалення висунулися зубів, спеціального протезування. Вибір методу залежить від характеру деформації, стану пародонту змістилися зубів, віку хворого і його загального стану.
Види знімних протезів.
При I, II і в ряді випадків III і IV класах дефектів похитав застосування знімних протезів. По конструкції знімні протези можна розділити на 3 групи: пластинкові протези, бюгельні протези, знімні мостоподібні протези.
За способом передачі жувального навантаження на тканини протезного ложа ці протези відрізняються один від одного.
Пластіночниепротези передають вертикальну жувальну навантаження на підлеглі тканини через слизову оболонку, мало пристосовану до сприйняття значного тиску.
Бюгельниеіс'емниемостовідниепротези- це спираються протези, що передають жувальний тиск переважно на періодонт опорних зубів. Спираються протези залежно від класу дефекту зубного ряду і способу фіксації на щелепі в функціональному відношенні можуть наближатися до мостовидним або до пластинковим протезів.
Знімні протези мають конструктивні особливості, які визначає лікар. Визначальними показниками є величина і локалізація дефекту в зубному ряду.
Сумний мостовидний протез являє собою конструкцію спирається пластиночного протеза, яка зміцнюється на опорних зубах або коренях зубів і має сідловидну проміжну частину, замість попередньої невеликий за протяжності односторонній включений дефект зубного ряду (обмежений зубами з двох сторін). Знімні мостоподібні протези можуть мати опорно-утримуючі елементи у вигляді телескопічного кріплення, опорно-утримуючих кламерів або замків.
8. Завдання додому:
1. Написати клінічні і функціональні методи оцінки тканин протезного ложа.
2. Опрацювати літературу за темами 10-11.