А.Б.Лукьянченко
Російський онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН, Москва
Як відомо, одним з яскравих клінічних проявів пухлин яєчка є ураження лімфатичних вузлів різних груп, зокрема середостіння і заочеревинного простору. Методи оцінки їх стану у відповідних хворих досить різноманітні: ультразвукове дослідження (УЗД), стандартна рентгенографія, рентгенівська комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), радіонуклідні дослідження (в тому числі, позитронна емісійна томографія - ПЕТ). Вибір того чи іншого методу в країнах СНД часто залежить від оснащеності медичних установ, але може бути цілком адекватним сучасним стандартам діагностики.
При дослідженнях грудної клітини основними методами можна вважати традиційну 2-х проекційну рентгенографію і КТ. Остання може грати як допоміжну, так і провідну, самостійну роль. Наприклад, при виявленні при стандартній рентгенографії вираженого збільшення лімфатичних вузлів середостіння доцільність виконання КТ грудної клітини видається сумнівною. Однак, при неоднозначних або негативних даних рентгенографії, необхідність виконання КТ стає безперечною, враховуючи її високі дозволяють можливості у виявленні "прихованого" збільшення лімфатичних вузлів (тобто малих розмірів). Крім того, застосування КТ може бути виправдане при деталізації стану легеневої тканини і динамічної оцінки стану уражених лімфатичних вузлів в процесі лікування.
Ми не вважали за необхідне описувати картину ураження лімфатичних вузлів середостіння, тому що вона в цілому загальновідома. Слід нагадати лише, що збільшення одного або декількох лімфатичних вузлів не є достовірною ознакою їх залучення в пухлинний процес, тому що може мати місце лише реактивна (неспецифічна) гіперплазія. Проте, вважається, що якщо лімфатичні вузли ущільнені і збільшені до 1.0-1.5 см в діаметрі, є ймовірність їх пухлинного ураження (1,2).
Застосування інших зі згаданих вище методів дослідження грудної клітини можливо при бажанні отримати будь-яку додаткову (в основному, дублюючого характеру) інформацію.
Оцінка стану органів і лімфатичних вузлів черевної порожнини та заочеревинного простору базується переважно на результатах УЗД, КТ та МРТ. Слід зазначити, що результативність різних методів в кваліфікованих медичних установах може бути подібною, тому вибір застосовуваних методів не є строго стандартним і визначається оснащеністю медичної установи і досвідом його співробітників.
Картина відображення залучених в пухлинний процес заочеревинних лімфатичних вузлів також добре відома зі спеціальної літератури і тому в докладному додаткового освітлення, на наш погляд, не потребує. Можна тільки коротко нагадати, що при УЗД збільшені лімфатичні вузли виглядають як округлі або довгасті об'ємні утворення з чіткими контурами, однорідною структурою і відбитками середньої інтенсивності.
При КТ уражені лімфатичні вузли відображаються як округлі м'якотканні утворення різної величини (до декількох см в діаметрі), з чіткими контурами, однорідною структурою і щільністю, розсіяні або зливаються між собою в конгломерати. У заочеревинномупросторі вони локалізуються пре- і паравертебрально (парааортальной і паракавальні), іноді зливаючись в великі муфтообразние масиви, що охоплюють хребетний стовп, черевний відділ аорти і нижню порожнисту вену. Візуалізація останніх, без внутрішньовенного контрастування (при КТ) може бути вкрай утруднена і навіть неможлива. У таких ситуаціях при обгрунтованої необхідності оцінки стану магістральних судин (планування хірургічного втручання) доцільно виконання КТ з внутрішньовенним контрастуванням, або УЗД або МРТ. Останні два методи забезпечують візуалізацію великих судин (серед пухлинних мас) без застосування спеціальних контрастних препаратів. У той же час, про наявність чи відсутність інвазії судинної стінки можна судити лише за даними ангіографії або ендоваскулярного УЗД. Відповідні дані дозволяють хірургам вирішувати питання про обсяг і / або доцільності оперативного втручання.
При МРТ уражені лімфатичні вузли краще візуалізуються в Т2-FS послідовності, а при контрастировании - в Т1-FS (в інтерстиціальну фазу). Вони мають низьку інтенсивність сигналу в Т1 (без контрастування) і високу інтенсивність сигналу в Т1-FS (після контрастування) і в Т2-FS.
При позитивній сцинтиграфії з 67GA-цитратом уражені лімфатичні вузли заочеревинних проявляються як осередки інтенсивного накопичення препарату з рівномірним його включенням.
В цілому виявлення уражених лімфатичних вузлів в заочеревинному просторі істотних діагностичних проблем не становить. Деякі труднощі виникають тоді, коли неконтрастірованние петлі тонкої кишки, розташовуючись превертебральних, можуть нагадувати (при КТ) збільшені лімфатичні вузли. Подібні труднощі долаються за допомогою перорального контрастування. При УЗД і МРТ згаданих труднощів практично не відзначається.
Основними критеріями динамічної оцінки стану уражених лімфатичних вузлів (в процесі терапії) є: зміна їх кількості та / або розмірів, їх кістозна трансформація. Значення перших двох критеріїв загальновідомо: зменшення кількості та розмірів залучених в пухлинний процес лімфатичних вузлів свідчить про ефективність проведеного лікування (і навпаки).
Обнадійливі перспективи застосування у обговорюваного контингенту хворих з пухлинами яєчка (як первинних, так і отримують лікування) має метод позитронної емісійної томографії (ПЕТ). Даний метод дозволяє одночасно оцінювати ступінь залучення в пухлинний процес різних органів, тканин і всіх груп лімфатичних вузлів. При наявності технічних можливостей і певного досвіду можна повністю уникнути застосування інших діагностичних методів, або вони будуть мати допоміжне, яке дублює значення.
3. Lorigan J, Efthekari F, David C, Shirkoda F. The growing teratoma syndrome: an unusual manifestation of treated non-seminomatous germ-cells tumors of the testis. Am J Radiol 1988, 151, 325-329.