Алкаптонурия - спадкове захворює, що виникає внаслідок зниження
активності ферменту гомо-гентізінази, що приводить до неповного розщеплення
природних амінокислот і накопиченню в організмі проміжного продукту -
0,001% населення. Щодо часто воно зустрічається D ЧССР, рідше хворі
виявляються в Німеччині, Греції, Швеції, Кореї, США, Фінляндії [Sitay S.,
1967]. У чоловіків охроноз спостерігається значно частіше, ніж у жінок.
Етіологія. Розрізняють екзогенну і ендогенну форми захворювання. В
клінічній практиці зустрічається головним чином ендогенна форма, яка
виникає внаслідок зниження активності гомогентізінази. продукти
неповного амінокислотного обміну відкладаються в тканинах і органах у вигляді
пігменту (охроное) і виділяються з сечею, надаючи їй темний колір.
Відкладення пігменту (темно-коричневі плями) спостерігається головним чином в
області склер, в хрящах вушних раковин, в суглобах, міжхребцевих дисках,
аорті, гортані, трахеї, зв'язках, слизових оболонках, в деяких ділянках
шкіри. При патологоанатомічному дослідженні пігмент виявляється в
серцевому м'язі, кісткової тканини, сечостатевих органах. Нерідко в нирках,
сечовивідних шляхах, передміхуровій залозі утворюються конкременти.
В результаті відкладення пігменту хрящ втрачає еластичність, стає
крихким. Нерідко в синовіальних сумках формуються вільні суглобові
тіла. розвивається картина хондроматоз. При відкладенні пігменту в місцях
прикріплення сухожиль нерідко виявляються остеоїдна освіти. особливо
рано пігмент відкладається R міжхребцевих дисках: спочатку в фіброзному
кільці, потім і в інших тканинах хребця.
Клініка. Симптоми зазвичай з'являються у віці старше 30 років. Ми спостерігали
ознаки охроноз у хворого в віці 35 років. Однак деякі симптоми
захворювання виникають набагато раніше. Помірні періодичні болі в
хребті, м'язах спини, колінних суглобах деякі наші хворі
відзначали в 25-річному віці. У літературі описаний випадок захворювання
охроноз в 13 років. З огляду на те що зміни в суглобах при охронозе
виникають повільно і клінічно проявляються пізно, вони діагностуються з
великим запізненням, коли вже настала деструкція хряща і кістки.
Клінічна картина захворювання полиморфна і залежить від основної
локалізації відкладення пігменту. Нерідко хворі звертаються до лікаря,
виявивши темні плями на білизні, які з'являються в результаті потемніння
під впливом кисню повітря потрапила на нього сечі.
Ми мали можливість спостерігати в клінічних умовах 5 хворих з
охроніческім ураженням суглобів і хребта у віці від 35 до 70 років.
Троє хворих страждали на це захворювання з 25 років, і у двох ознаки його
з'явилися після 30 і 37 років. Тривалість захворювання від 10 до 45 років.
Як з'ясувалося з анамнезу, в усіх випадках захворювання розвивалося
постепенно- Через кілька років після поразки поперекового відділу
хребта в патологічний процес були залучені тазостегнові і
колінні суглоби. Протягом багатьох років болю в суглобах були
короткочасними і виникали тільки при фізичному навантаженні і ходьбі.
Припухлість суглобів з'явилася Лише через 5-20 років від початку захворювання
Незважаючи на вираженість морфологічних змін в ^ хребті,
клінічна симптоматика була мізерною: болі в хребті помірні, але
більш тривалі, ніж при первинному дегенеративном ураженні, іноді
були постійного характеру, як при хворобі Бехтерева. Однак рано виникло
обмеження рухливості в хребті. Поступово відбувалося ущільнення
м'язів, підшкірного жирового шару. У всіх хворих були вражені хребет і
колінні сус тави.
При огляді виявлялося характерне зміна кольору шкірних покривів (шкіра
особи мала коричневий відтінок, а у 3 хворих відзначалися темно-коріч-
невие різного розміру плями). У всіх хворих були темно-коричневі
плями на склерах. У 2 хворих спостерігалося підвищення тургору шкіри. троє
хворих пересувалися з працею через болі в тазостегнових і колінних
суглобах. Була атрофія м'язів нижніх кінцівок. У 3 випадках виявлені
Ексудат-ні зміни в колінних суглобах. При пальпації визначалася
хворобливість в області грудного і поперекового відділу хребта, в
області крижово-клубових, ліктьових, колінних і гомілковостопних суглобів.
У 3 випадках була відсутня рухливість D грудному і поперековому відділах
хребта. При максимальному нахилі вперед хворі не могли дотягнутися
до підлоги кінчиками пальців рук на 40-60 см.
Нерідко виявляються клінічні ознаки ураження легень, серця, аорти,
нирок, пов'язані з відкладеннями пігменту в сполучних тканинах.
При рентгенологічному дослідженні хребта у хворих охроноз перш
виявляються зміни в фіброзному кільці міжхребцевих дисків.
Спочатку виявляються вогнища ущільнення, які поступово збільшуються і в
Надалі поширюються повсюдно, кальцифікація пульпоз-ного ядра.
Значно пізніше відбуваються склерозирующая-вання і окостеніння бічних і
передній зв'язок хребта. Рентгенологічно встановлено, що
дегенеративні зміни в міжхребцевих дисках виникають поступово:
з'являються осередки кальцифікації, відбувається зменшення висоти міжхребцевих
дисків, іноді вони різко стоншуються до злиття хребцевих тіл, виникає
сколіоз в грудному або поперековому відділі хребта, посилюється кіфоз
грудного відділу, згладжена або кіфоз поперекового відділу хребта,
формуються остеофіти, які замикаються і створюють сіндесмофіти, нічим не
відрізняються від таких при хворобі Бехтерева. У наших хворих спостерігалися
з трансформаційних змін в області крижово-клубового зчленування:
ущільнення і склерозування суглобового хряща, звуження суглобових щілин і
Рентгенологічно виявлено виражені дегенеративні зміни в
тазостегнових і колінних суглобах. Спостерігалися осередки субхондрального
склерозу, руйнування хряща, нерівність суглобових контурів, звуження
суглобової щілини, остеофіти, а також потовщення капсули і екзостоз в місцях
прикріплення сухожиль. У 2 біль-
них виявлені дегенеративні зміни в області симфізу: вогнища склерозу,
нерівність контурів суглобових поверхонь, екзостоз по краях клубових
Патологічна анатомія. Біопсія синовіальної оболонки і хряща суглоба
має вирішальне значення при діагностиці охроноза- Детальний гістологічне
вивчення біопсійною тканини, синовіальної рідини і суглобового хряща вперше
провів В. Л. Дуляпино (1972).
У синовіальній оболонці, отриманої шляхом біопсії колінного суглоба,
гістологічно виявляються специфічні для охроноз зміни: в
синовіальних ворсинках і стромі виявляються численні поліморфні
кристали коричневого (при фарбуванні гематоксі-лін-еозином), або зеленого
(При фарбуванні толуїдиновим синім), або малинового (при фарбуванні по Браше)
На ділянках відкладення пігменту відзначаються гіперемія, набряк і скупчення
мононуклеарних клітин. У цитоплазмі деяких макрофагів спостерігаються
численні зерна гемосидерину, що дають позитивну реакцію на
берлінську блакить. Серед клітинних скупчень розташовуються поодинокі
гігіантскіе багатоядерні клітини з фагоцитованими включеннями, що дають
слабопозитивний реакцію на гомогентизинової кислоту, ділянки помірного
фіброзу і набухання колагено-нових волокон. У глибоких відділах синовіальної
оболонки визначаються фібробластична реакція і склероз.
Синовіальна рідина зазвичай жовтого кольору, прозора. В 1 мм 2 її
міститься 200-400 клітин з них нейтрофілів 10-15%, лімфоцитів 60-70%,
гістіоці-тов 20-25%. Після центрифугування в осаді виявляються аморфні і
кристалічні маси темно-коричневого кольору.
Ділянка хрящової тканини, отриманий при біопсії, має зазвичай коричневий
колір, на відкритому повітрі ця тканина темніє. відзначається переважно
ураження хряща поверхневих шарів, розташованих в безпосередній
близькості від синовіальної оболонки.
Як відомо, гомогентізіновая кислота відкладається в суглобовому хрящі і в
інших бідно васкулярі-поклику тканинах з невеликою інтенсивністю обміну
речовин, до яких вона виявляє виборче спорідненість і де
перетворюється в охронотіческій пігмент алкаптон. хрящ стає
нееластичним, тендітним, ламким, тріскається і розпадається на дрібні шматочки.
які стають вільними суглобовими тілами і відкладаються в
Діагностика і диференціальна діагностика. Як уже відзначено, охроноз
(Відкладення алкаптона в тканинах) спостерігається тільки у 50% хворих
Алкаптонурія. Діагностувати Алкаптонурія можна тільки на підставі
виявлення гомогентизиновой кислоти в сечі (потемніння сечі при ощелачивание
і стоянні на відкритому
При відкладенні алкаптона в тканинах з'являється ряд
характерних ознак хвороби.
Для ранньої стадії охроноз типові такі симптоми: 1) поява
темно-коричневих плям на склерах, вушних раковинах, носі; 2) помірні
періодичні болі і тугоподвижность в поперековому відділі хребта; 3)
короткочасний реактивний синовіт колінного суглоба; 4) артралгія; 5)
наявність гомогентизиновой кислоти в сечі; б) на рентгенограмі поперекового
відділу хребта вогнища ущільнення - склерозування в області фіброзного
кільця міжхребцевих дисків;
7) в синовіальній рідині кристалічні маси темно-коричневого кольору;
8) в біопсійного матеріалі синовіальної оболонки гістологічно виявляються
поліморфні кристали, мало виражені ознаки запалення (гіперемія,
набряк, скупчення мононуклеарних клітин). Слід зазначити, однак, що
повний набір перерахованих симптомів виявляється далеко не у кожного
Пізню стадію захворювання легко діагностувати, якщо лікаря відомі
основні клінічні симптоми ураження. Крім перерахованих симптомів,
проявляються виражені зміни в хребті: 1) кіфоз або згладжена
поперекового лордозу, збільшення грудного кіфозу; 2) ущільнення підшкірної
жирової клітковини і м'язів спини, шкіри обличчя; 3) обмеження рухливості
хребта; 4) явища остеоартрозу великих суглобів, особливо часто
колінних, з явищами реактивного запалення; 5) рентгенографически
виявляються кальцифікація і сплощення міжхребцевих дисків, склерозування
і осифікація хребетних зв'язок.
Охроноз необхідно диференціювати насамперед від хвороби Бехтерева. для
останньої характерні початок в молодому віці, ураження
крижово-клубових суглобів, ознаки запалення в периферичних суста-
вах. Позитивні деякі біохімічні показники (діфеніламіновая
реакція, реакція на СРВ, наявність се-
При спондилезе і межпозвоночном остеохондрозі
(Дифузне дегенеративне ураження хребта) немає такої характерної
кальцифікації міжхребцевих дисків зі значним зменшенням їх висоти.
Анкілозуючий гінеростое хребта важко відрізнити від охроноз. при
обох захворюваннях уражаються особи середнього та старшого віку,
переважно чоловічої статі; відзначається схильність до повноти. на
рентгенограмах хребта при обох захворюваннях видно сіндесмофіти.
Однак при анкілозуючому гіперостоее хребта не спостерігається ураження
міжхребцевих дисків, яке є характерною для охроноз, змін
склер очей, ураження периферичних суглобів, реакція на гомогентизинової
кислоту негативна. Необхідно також мати на увазі хондро-кальциноз,
який нерідко може поєднуватися з охро-нозом.
Лікування. При охронозе застосовують ті ж лікувальні засоби, що і при
дегенеративних ураженнях хребта і суглобів. Крім цього, при
ураженні хребта і суглобів на грунті алкаптонуріі необхідно
білковий обмін і сприяють затриманню освіти охронотіческого
пігменту. До таких препаратів відносять аскорбінову кислоту, яку
призначають у великих дозах (до 1600- 3000 мг на добу), аскорбіл (300-500 мл
на добу). Крім того, рекомендується алкірон, фолієва кислота, вітаміни
Bis, метіонін і екстракт печінки, внутрішньосуглобове введення гідрокортизону.
Після стихання гострих запальних ознак показані фізіотерапія,
масаж, лікувальна гімнастика, санаторне лікування.