м Волгоград. Волгоградський державний медичний університет
Майже півстоліття тому (в 1965 році) Seltzer і Bender довели, що якісне ендодонтичне лікування складається з трьох обов'язкових складових - ретельного очищення каналу, стерилізації та повної його обтурації [1].
Саме часткове заповнення каналів, або ж навпаки, виведення матеріалу за верхівку кореня дають численні ускладнення у вигляді пупку болів, розвитку запальних і деструктивних змін в періодонті та ін. Тому етап визначення робочої довжини кореневого каналу є чи не найважливішим гарантом успішно проведеного ендодонтичного лікування [3, 6, 9].
Робоча довжина кореневого каналу - це відстань між зовнішнім орієнтиром на коронці зуба (ріжучий край у різців і іклів, жувальна поверхню у премолярів і молярів) до апікальної кордону. В анатомії апекса важливе значення мають три освіти: власне апекс (рентгенологічна верхівка), велике апікальний отвір (анатомічна верхівка) і апикальная констрикція (фізіологічна верхівка), яка рекомендована для встановлення орієнтиру інструментальної обробки та пломбування кореневого каналу [4].
Апікальна констрикція (звуження) - це область верхівкової третини кореневого каналу з найменшим діаметром. Від фізіологічної до анатомічної верхівки має місце воронкообразное розширення кореневого каналу, ретельно обробити яке неможливо. Крім того, в 75% випадків апікальний отвір відхилено від основної осі зуба [2]. Це означає, що рентгенологічно визначається апекс і апикальная констрикція розташовуються на різному рівні.
У сучасній клінічній практиці існує кілька методів визначення робочої довжини кореневого каналу: табличний, тактильний, рентгенологічний, метод червоною точки (паперового штифта), реакції пацієнта, електронний (за допомогою апекслокатора).
Одним з найбільш популярних і поширених методів визначення робочої довжини є рентгенологічний. При цьому рентгенограми робляться на етапі первинного лікування з введенням інструментом і в процесі пломбування кореневого каналу.
За сучасними даними середня відстань між апікальної констрикцией і анатомічної верхівкою становить 0,51 мм. Більш ніж в 90% випадків апикальное звуження знаходиться в 0,5 мм від анатомічної і в 1,0 мм від рентгенологічної верхівки [4]. Виходячи з вищесказаного, рекомендується проводити обробку кореневого каналу на 0,5-2 мм від рентгенологічної верхівки кореня, тому що зона апікального звуження знаходиться в цьому діапазоні з найбільшою статистичною ймовірністю, проте такий розкид в значеннях не дає точної впевненості в якості проведеного лікування. Слід пам'ятати, що рентгенограма є лише двовимірним зображенням і не відтворює складну структуру ендодонта, часто відзначаються нашарування, спотворення, артефакти. Тому керуватися тільки даним методом визначення робочої довжини недоцільно.
Апекслокація заснована на сталості значень електричного опору тканин. Так як тверді тканини зуба мають більш високим опором, ніж слизова оболонка порожнини рота і тканини періодонта, то електричний ланцюг між електродами, розміщеними на губі і в каналі, залишається замкнутої до моменту досягнення файлом периодонтальной області. Електрометрія може використовуватися в тих випадках, коли рентгенографічний метод супроводжується рядом складнощів: а) при підвищеному блювотний рефлекс; б) при дістопірованних зубах; в) під час вагітності [2, 9].
Використання апекслокатора в роботі стоматолога має безперечні переваги: простота і зручність в роботі, легкість навчання, можливість працювати більш впевнено і грамотно, економити робочий час.
Резюмуючи вище сказане, слід зазначити, що жоден з описаних способів не володіє ідеальною точністю, тільки комбінація декількох дає результат, близький до 100%. Самим інформативним і найбільш об'єктивним методом визначення робочої довжини є поєднання рентгенологічного та електрометричного (апекслокаціі).
Мета дослідження. оцінити ефективність електрометричного методу визначення робочої довжини кореневого каналу на прикладі апекслокатора NovApex. Визначити найбільш оптимальні умови для проведення даного методу.
Матеріали та методи. Дослідження проводилося на кафедрі терапевтичної стоматології та в терапевтичному відділенні клініки стоматології ВолГМУ.
Тестований апарат - компактний локатор NovApex, який дозволяє проводити вимірювання як в сухому каналі, так і в різних середовищах (включаючи кров, гній, електроліти). NovApex автоматично визначає початок вимірів, перевіряє наявність електричного контакту і прохідність каналу. Є зелений індикатор «0,5», який вказує на середнє положення файлу між констрикцией і апікальним отвором. При досягненні апекса включається червоний індикатор «0.0», а звукові імпульси переходять в постійний тон. При виході інструменту в периодонтальную область - загоряється зображення краплі крові, лунають часті короткі звукові сигнали.
Для оцінки точності вимірювань робочої довжини кореневих каналів апекслокатором NovApex відбиралися прості випадки ендодонтичної обробки одноканальних зубів без деструктивних змін в періодонті. З цією метою була обстежена група, що складається з 10 чоловік (4 чоловіка, 6 жінок) у віці від 22 до 43 років (середній вік 31,4 року), оскільки в старшому віці часто спостерігаються погано прохідні канали, що могло вплинути на якість проведеного дослідження. Крім того, у людей похилого віку, а також пацієнтів з явищами гіперцементоз, спостерігається розбіжність показань приладу з реальною довжиною каналу за рахунок різкого підвищення електричного опору закритого цементом апікального отвору. У таких випадках апекс не реєструється, не дивлячись на досягнення інструментом правильної робочої довжини. У одноканальних зубах виробляти рентгенологічний контроль вимірювань значно легше, що підвищувало об'єктивність дослідження. У 7 пацієнтів діагностували хронічний фіброзний пульпіт, у 3 - хронічний фіброзний періодонтит.
Перший етап - за допомогою апарату NovApex К-файлом визначалася попередня робоча довжина: загубной гачок (пасивний електрод) встановлювався на тій стороні щелепи, на якій знаходився досліджуваний зуб. В якості активного електрода використовувався ендодонтичний інструмент (К-файл) максимально відповідний діаметру каналу, оскільки, чим щільніше контакт, тим точніше свідчення. Зуб, в якій відбувалося вимір, відокремився з метою недопущення його контакту з м'якими тканинами порожнини рота, а також металевими ортопедичними конструкціями, що також могло вплинути на точність вимірювань. Певна апаратом NovApex робоча довжина фіксувалася стоппером на К-файлі, вимірювалася штангенциркулем з точністю до 0,1 мм (для підвищення точності, вимірювання штангенциркулем проводилися 3 рази, враховувалося положення ризики на стопери). Отримані дані вносилися в таблицю і надалі зіставлялися з результатами рентгенологічного методу.
Поняття «попередня робоча довжина» має на увазі, що в процесі інструментальної обробки каналу відбувається розширення його гирла, збільшення діаметра і конусності. Ці маніпуляції «випрямляють» канал і, як наслідок, вигин робочого інструмента зменшується. Тому при першому вимірі вигнутий канал мав велику довжину, ніж після остаточної механічної обробки. Якщо не брати до уваги дану обставину, то може виникнути механічна травма періодонта, саме тому отримані вимірювання могли враховуватися тільки на етапі первинної обробки каналу (2/3 його довжини) [3, 4].
Другий етап - по таблиці (В.А. Наумов, 1965) знаходилося середнє значення довжини зуба за вирахуванням 0,5 - 1,0 мм. За допомогою штангенциркуля стоппером зазначалося вказану відстань на діагностичному інструменті (К-файлі), який фіксувався в кореневому каналі за допомогою ватного кульки. Потім проводилася рентгенографія зуба. Якщо кінчик інструменту знаходився на відстані 0,5 - 1,0 мм від рентгенологічної верхівки зуба, то робоча довжина вважалася виміряної правильно. Отримані результати порівнювалися з попередньої робочої довжиною, визначеної апекслокатором.
Третій етап - остаточна обробка кореневого каналу, з якого віддалялися залишки пульпи і продукти розпаду. Далі знову проводився електрометричний метод: згідно з інструкцією апарату NovApex вимірювалася робоча довжина кореневого каналу. Отримані дані заносилися в таблицю 1.
В ході описаних вище вимірів реєструвалася цифра дещо менша, ніж та, що спостерігалася на самому початку. Дане значення визначалося як остаточна робоча довжина каналу. Далі проводилася механічна обробка апікальної третини, потім канал пломбувати з подальшим рентгенологічним контролем якості.
Результати вимірювань робочої довжини кореневих каналів рентгенологічним методом і аппаратомNovApex
Обсужденіерезультатов. Як видно з таблиці 1 різниця між попередньою робочою довжиною, визначеної рентгенологічним методом і результатами, отриманими апекслокатором NovApex, становить: 0,1 мм - в 3 випадках (30%), 0,2 мм - в 4 спостереженнях (40%), 0 , 3 мм - в 1 (10%), 0,4 мм - в 1 (10%). Однакові дані були отримані у 1 пацієнта (10%). Таким чином, лише в 20% випадках апекслокатор «встановлював» робочу довжину на 0,3 - 0,4 мм відрізнялася від вимірювань рентгенологічним способом. Слід зазначити, що розбіжності в результатах спостерігалися на 0,3 і 0,4 мм в осіб 40 і 43 років, що може бути пов'язано з віковими особливостями, відкладенням вторинного дентину, зміною електростатичного опору тканин. Різницю в 0,1 - 0,2 мм можна вважати несуттєвою, оскільки в цих межах лежить допустима похибка вимірювань, а це значить, що достовірність електрометричного методу апаратом NovApex становить 80%.
Остаточна робоча довжина, встановлена апекслокатором після механічної обробки 2/3 каналу відрізнялася від даних рентгенологічного методу на: 0,2 мм - в 6 випадках (60%) і на 0,3 мм - в 4 (40%). Що вказує на необхідність проведення апекслокаціі перед інструментальної обробкою апікальної третини кореня, в іншому випадку ризик пошкодження періодонта і виникнення у пупку болів, а також виведення матеріалу за верхівку, зростає.
Висновки: Проведене вище дослідження показує високу ефективність методу апекслокаціі апаратом NovApex (80%), проте в 20% випадків прилад «показував» меншу робочу довжину на 0,3 - 0,4 мм. Даний факт має кореляцію з віковим зміною електростатичного опору тканин.
Варто підкреслити, що повноцінне ендодонтичне лікування повинно включати кілька етапів: визначення попередньої робочої довжини, рентгенологічний контроль отриманих вимірювань і, нарешті, розрахунок остаточної робочої довжини. Останній етап надзвичайно важливий, оскільки в процесі механічної обробки відбувається «випрямлення» каналу, і, як показало дослідження, його відносна довжина «коротшає».
Важливою умовою об'єктивної апекслокаціі є відповідність товщини інструменту діаметру каналу. Найбільш точні вимірювання виходили при змочуванні каналу електролітами (гіпохлоритом натрію).
Слід враховувати, що в середньої третини каналу прилад «сліпий», тобто відображається стан інструменту на дисплеї не відповідає реальному. Це має значення, коли здається, що до апекса ще 5-6 мм, інструмент впевнено проштовхується далі і виходить за апекс, травмуючи періодонт. Безпосередньо поблизу апекса (від 2 мм і менше) точність показань зростає.