І.В. Хамаганова. доктор медичних наук, допент кафедри шкірних та венеричних хвороб лікувального факультету В даний час екзема становить не менше 40% всіх шкірних захворювань. Термін "екзема" застосовували ще в II столітті до н.е. для позначення різних гостро виникають дерматозів. У першій половині XIX століття екзема була виділена в окрему нозологічну форму, що характеризується властивістю везикулезной висипань швидко розкриватися, подібно до бульбашок киплячої води (по-грецьки eczeo - скипати). Найважливішим клінічною ознакою загострення екземи є наявність численних згрупованих і швидко розкриваються з утворенням серозних "колодязів" дрібних бульбашок, що мають деяку схожість з бульбашками на поверхні киплячої води.
Загальновизнаною єдиної класифікації екземи в даний час не існує. Зокрема, нуммулярная екзема в більшості випадків розглядається як дерматоз з неясною етіологією, іноді її відносять до різновидів мікробної екземи. Мабуть, різні підходи до оцінки даної нозологічної форми зумовлені можливістю розвитку захворювання в різні вікові періоди. Так, у маленьких дітей нуммулярная екзема зазвичай поєднується з вогнищами хронічної інфекції (отит, риніт, гайморит, фронтит, хронічний тонзиліт, кон'юнктивіт та інші стрептостафілококковой поразки). У той же час серед дорослих хворих відзначається деяке переважання літніх чоловіків, у яких не вдається виявити настільки чіткий взаємозв'язок з вогнищами інфекції.
У більшості пацієнтів незалежно від віку і статі вдається відзначити виражений сезонний характер захворювання, оскільки загострення найчастіше зустрічаються в осінньо-зимовий період. Для нуммулярная екземи характерний виражений свербіж. На тулубі та кінцівках виникають поширені еритематозні ділянки, на тлі яких дрібні везикули і папули утворюють вогнища до 4-5 см в діаметрі. Форма вогнищ кругла, схожа на монету (nummularis в перекладі з латинської означає монетовидний). Вогнища можуть супроводжуватися мокнутием, освітою кірок. Внаслідок розчесавши виникають екскоріації. Колір осередків ураження - від рожевого до темно-червоного. Захворювання схильне до рецидивів.
Алергічна реактивність на початку хвороби іноді моновалентна. При подальшому перебігу дерматозу хворий організм якісно і кількісно починає реагувати на безліч подразників і алергенів, що свідчить про розвиток полівалентної сенсибілізації, характерною для екзем. Класична екзематозна реакція являє собою алергічну реакцію сповільненого типу. Однак при застосуванні вітамінів групи В, місцевих анестетиків та інших медикаментів можуть розвиватися реакції негайно-сповільненого типу.
Реакція між антигенами і антитілами відбувається в певній гуморальної середовищі. Зміна гомеостазу має суттєвий вплив і на механізми формування алергічних явищ (порушення діяльності ендокринної, нервової, імунної систем, що знаходяться в постійній взаємодії). При вивченні імунного статусу хворих виявляється зменшення кількості СД4, різке пригнічення імунітету у хворих молодше 30 років, найменш - у осіб старше 50 років.
Порушення неспецифічних факторів захисту проявляються в зниженні функціональної активності нейтрофілів, чим можна пояснити часто спостерігаються ускладнення екзематозного процесу вторинної стрептостафілодермія, яка обтяжує перебіг захворювання і призводить до додаткової сенсибілізації організму.
Показники гуморального імунітету (загальна кількість В-лімфоцитів, імуноглобулінів А, М, G) істотно не змінюються. На відміну від атопічного дерматиту не відзначається підвищення вмісту IgЕ.
Зміна стану простагландинів і циклічних нуклеотидів сприяє розвитку алергічних і запальних реакцій, підвищення проникності судин. Ступінь вираженості дисбалансу простагландинів, циклічних нуклеотидів та імунологічної реактивності відбивається на гостроті клінічних проявів протягом процесу. У свою чергу, пригнічення імунної реактивності у хворих розвивається не тільки ізольовано на основі генетичної схильності, але і в результаті складних нейроендокріногуморальних зрушень, що змінюють трофіку тканин.
Шлунково-кишкові розлади, дискенезієюжовчних шляхів, дисфункція печінки, підшлункової залози можуть посилювати протягом екзематозного процесу.
Медикаментозне лікування нуммулярная екземи має бути комплексним, з урахуванням характеру уражень шкірних покривів. У всіх випадках показано застосування антигістамінних препаратів.
Для вибору адекватної терапії доцільно провести комплексне обстеження хворого нуммулярная екземою, що включає імунологічні, алергологічні, біохімічні методи, консультації суміжних фахівців (ендокринолог, гастроентеролог, психоневролог і інші). По можливості слід провести мікробіологічне обстеження (у ряду хворих при посіві можуть виявлятися Staphilococcus aureus, epidermidis і ін.).
Лікування слід проводити строго індивідуально, з огляду на стать і вік хворого, анамнестичні дані, результати попереднього лікування, переносимість лікарських засобів. Визначальними факторами є стадія і поширеність захворювання.
У ранньому дитячому віці найважливіший фактор - суворе дотримання гіпоалергенної дієти. Штучне вигодовування значно підвищує ризик розвитку нуммулярная екземи. При грудному вигодовуванні з раціону матері слід виключити найбільш алергенні продукти (яйця, апельсини, мандарини, суниця, чорна смородина, шоколад, мед, горіхи і ін.). Пацієнтам раннього дитячого віку з харчування виключають рибу, морепродукти, яйця, бобові, горіхи, дичину. Незбиране коров'яче молоко переважно замінити кисломолочними продуктами. У дітей велике значення має ведення харчових щоденників, що дає лікареві можливість спільно з батьками виявити алергени, які є причиною загострення дерматозу. В подальшому слід враховувати так звану перехресну алергію: молоко - яловичина - травні ферменти; цвілеві грибки - кефір - сир - дріжджова випічка - фрукти минулого сезону; пилок рослин - фрукти - ягоди.
Не можна погодитися з поширеною думкою, що дієта не впливає на перебіг нуммулярная екземи у дорослих. Гіпоалергенне харчування підвищує ефективність використання загальної та місцевої терапії. Доцільно також максимально обмежити контакт з іншими можливими алергенами (виключити куріння в будинку, усунути джерела скупчення пилу і цвілі, обмежити контакт з тваринами, рослинами, що утворюють пилок, при приготуванні їжі користуватися витяжкою і т.п.).
Медикаментозне лікування нуммулярная екземи має бути комплексним, з урахуванням характеру уражень шкірних покривів (стадія, гострота, поширеність процесу). У всіх випадках показано застосування антигістамінних препаратів.
Виходячи з класичного принципу "подібне лікуй подібним", при вираженому мокнутии слід рекомендувати використання примочок. Волога пов'язка з декількох шарів полотна або марлі, змочений відповідним холодним розчином, попередньо вичавлений, накладається на гиперемовані ділянку шкіри. Гріючись, вона тим самим знижує температуру запаленої шкіри і, випаровуючись при висиханні, підсилює охолоджуючу дію. Волога пов'язка, звужуючи судини, анемізуючі шкіру, зменшує приплив тепла. Щоб постійно підтримувати різницю в температурі між запаленої шкірою і охолоджуючої пов'язкою, примочку необхідно міняти часто, через 5 хвилин, не допускаючи її зігрівання. Для примочок можна використовувати 2-3-проц. розчин борної кислоти, 0,1-проц. розчин риванолу, 1-2-проц. розчин різоціна.
Після зняття островоспалітельних явищ можна переходити до застосування дерматологічного компресу, запропонованого видатним українським дерматологом Г.І. Мещерських. Полотно або марля, складені в декілька шарів (10-15), змочені розчином етакрідіна лактату 1: 1000, 0,25-проц. розчином нітрату срібла, накладаються на уражені ділянки, причому здорову шкіру в окружності поразки необхідно захистити від мацерації змазуванням цинкової або нафталановой пастою. Вощений папір повинна на 0,5-1 см виходити за межі поразки. Дерматологічний компрес, викликаючи розширення кровоносних і лімфатичних судин, межепітеліальних лімфатичних щілин, зменшує застій і сприяє вирішенню інфільтрату. На наступному етапі лікування, після зменшення гіперемії та набряклості тканин, призначають пасти, найчастіше 2-проц. борово-дьогтьову, 10-20-проц. нафта-нафталановую, 5-проц. АСД, 2 5-проц. сірчано-іхтіоловую і ін. При добрій переносимості концентрацію дьогтю, нафталана, іхтіолу, сірки поступово підвищують.
Незалежно від проведеного лікування безпосередньо в осередках ураження необхідно додаткове призначення зволожуючих засобів з метою запобігання сухості шкірного покриву (гіпоалергенні креми, лосьйони, що містять аевит, рослинні масла і т.п.).
В даний час при всіх стадіях широко застосовуються зовнішні глюкокортикоїдні засоби. Найбільш виражений ефект досягається в тих випадках, коли до складу зовнішній засіб крім глюкокортикоидного компонента входить антибактеріальний (Целестодерм В з гараміціном, Лорінден З повагою та ін.). Целестодерм В з гараміціном містить бетаметазону валерат 0,1% і гентаміцину сульфат 0,1%. Препарат випускається у формі мазі і крему по 15 г і 30 г. Бетаметазон, що входить до складу целестодерм, має високу ступінь протизапальної активності, виявляє протиалергічну, протисвербіжну дію, а гентаміцин має високу місцевої антибактеріальну активність щодо патогенної флори шкірних покривів.
При приєднанні бактеріальної і / або грибкової інфекції оптимальним представляється вибір препарату Тридерм. На сьогоднішній день Трідерм залишається єдиним препаратом з унікальним, збалансованим складом протизапального, антибактеріального і протигрибковий засоби. В 1 г препарату міститься 500 мкг (0,05%) бетаметазону (дипропіонату), 10 мг (1%) клотримазола і 1 мг (0,1%) гентаміцину. Клотримазол має виражену протигрибкову дію за рахунок порушення синтезу ергостерину, який є складовою частиною клітинної мембрани. На вогнища ураження на шкірі тулуба і кінцівок, як правило, застосовується Трідерм в формі мазі, а на ніжні ділянки шкіри - в області складок, передпліччя і т.п. а також в педіатричній практиці - крем Тридерм.
Мазь або крем наносять тонким шаром на уражені ділянки шкіри 2 рази на день. Курс лікування в середньому становить від 7 до 12 днів, при необхідності може бути продовжений до 28 днів.
Трідерм добре переноситься, не викликає побічних реакцій. Застосування препарату у 550 хворих на різні дерматози призвело до швидкого регресу шкірних висипань, при цьому будь-яких небажаних явищ, а також випадків непереносимості відзначено не було.
Застосування Тридерм протипоказано при підвищеній чутливості до компонентів препарату. Застосування засобу в період вагітності можливо тільки в тому випадку, коли передбачувана користь для матері підвищує потенційний ризик для плоду. Оскільки невідомо, чи виділяються компоненти препарату з молоком, при необхідності призначення Тридерм в період лактації слід вирішувати питання про короткочасне припинення грудного вигодовування на час терапії.
Перебіг нуммулярная екземи - хронічне. Незважаючи на що досягається терапевтичний ефект, в більшості випадків не вдається домогтися тривалої ремісії.