Сторінка 12 з 18
НЕПРИТОМНІСТЬ (SYNCOPE)
Непритомність є стан раптової і несподіваної загальної слабкості, що супроводжується в тій чи іншій мірі вираженим станом потьмареного свідомості, порушення чутливості і втрати довільних рухів. Етимологічно непритомність позначає насамперед раптовий занепад фізичних сил, в той час як порушення свідомості до нього приєднується в якості факультативного симптому. Такий стан може швидко наростати аж до повної втрати свідомості з появою судом або без них. Втрата свідомості при непритомності в більшості випадків буває раптової і короткочасної. Якщо втрата свідомості настає поступово, триває довго і мимоволі не зникає, то такий стан називають комою.
Непритомність, як правило, починається запамороченням, ошущеніямі раптової загальної слабкості, миготінням і «потемніння» в очах, дзвін у вухах, позіханням, відчуттям «нудоти» і позивами на блювоту. Описується також короткочасна аура з відчуттям загрозливою смерті (angor animi). Продромальні ознаки звичайно змушують хворого лягти. Тим самим іноді вдається попередити істинний непритомність. Іноді виникає тільки абсолютно швидкоплинне і легке затьмарення свідомості, зване також обнубіляція або оглушением. Такий короткочасний неповний непритомність, без появи щодо виразних клінічних ознак порушення дихання і кровообігу, називають також липотимией (lipothymia). Найчастіше, однак, відбувається подальше швидке розвиток непритомності. Хворий блідне, шкіра покривається холодним потом, його погляд мутніє, нижні кінцівки підгинаються і хворий шукає, за що б схопитися. Іноді ж застерігають ознаки відсутні і постраждала особа швидко втрачає контакт з навколишнім середовищем і безсило падає додолу.
Хворий, що страждає непритомністю, нерідко говорить про втрату свідомості, проте при расспросе часто можна встановити, що під час непритомності він не втрачає повністю контакту з навколишнім середовищем, так як все, що сталося в ньому залишає принаймні якесь враження, хоча все навколо себе він чує неясно, як ніби здалеку, а при порівняно важкому стані він пам'ятає лише про потемніння в очах і шумі у вухах. При звичайному непритомності хворий, як правило, не заподіює собі поранення, не відзначається укусів, не спостерігається відходження калу і, в більшості випадків, не відзначається також мимовільного сечовипускання. Якщо хворого укласти в горизонтальне положення, підняти нижню половину тіла і опустити голову, обромок після глибокого вдиху зазвичай відразу ж припиняється. Після того, як хворий прийде до тями від банального короткочасного непритомності, хоча часто він і відчуває себе слабким, буває іноді покритий потім, глибоко зітхає і позіхає, однак він не буває сонливою, дезорієнтованим, не скаржиться на сильний головний біль і у нього не буває ретроградної амнезії , як після епілептичного нападу. Якщо потерпілий не залишився досить тривалий час в лежачому положенні, непритомність може повторитися.
У важких випадках непритомності стан доходить до повної втрати свідомості. Зникають рефлекси зіниць і нерідко з'являються судомні руху, інтенсивність і частота яких коливається, починаючи з невеликої кількості слабких скорочень мімічної мускулатури і м'язів верхніх кінцівок, аж до сильних клонических посмикувань. У крайніх випадках спостерігається стадія тонічнихсудом і стадія клонічних судом, як під час епілептичного нападу. Іноді спостерігається мимовільне сечовипускання і відходження стільця. Несвідомий стан звичайно триває кілька секунд або хвилин, але може затягнутися навіть на півгодини. Відновлення після втрати свідомості при непритомності відбувається поступово і іноді супроводжується нудотою і блювотою. Нерідко у хворого ще протягом деякого часу відзначається блідість шкірних покривів і потовиділення.
Розпізнавання непритомності, якщо лікар виявиться свідком нападу, звичайно буває легким. При потьмарення свідомості потерпілий лежить нерухомо. Відзначається мертвенно- блідий колір обличчя та інших частин тіла. Холодна шкіра, особливо на акральна частинах тіла, покрита краплями холодного поту. Зіниці розширені, корнеальні і зрачковие рефлекси значно знижені або відсутні. Дрібні і уповільнені дихальні руху можуть на деякий час навіть припинитися. Тиск крові знижується часто навіть до неподдающихся виміру величин, пульс стає малим, іноді явно уповільненим і може навіть не прощупується. Тони серця бувають слабкими і приглушеними. Іноді на висоті непритомності серцева діяльність не прослуховується, однак це не є незаперечною ознакою припинення серцевої діяльності, так як серцеві скорочення можуть бути настільки слабкими, що не викликають ні аускультативних феноменів, ні прощупується пульс.
Лікарю, однак, досить рідко трапляється спостерігати напад непритомності. У більшості випадків він бачить потерпілого тільки вже тоді, коли порушення свідомості зникло і частота серцевих скорочень і кров'яний тиск вже повернулися до первинних величинам. Пульс, як правило, знову з'являється протягом кількох секунд. Спочатку він може бути малим і повільним, але незабаром він набуває початкове наповнення і частоту. Після глибокого вдиху знову з'являється нормальне дихання, відновлюється колір обличчя і хворий проявляє ознаки життя. У таких випадках для з'ясування поведінки потерпілого до, під час і після нападу лікар часто змушений задовольнитися даними, отриманими від хворого або від кого-небудь з його оточення.
Незважаючи на те, що хворий звичайно досить швидко прийде до тями від непритомності, причому він не залишає після себе жодних шкідливих наслідків, все ж при певних обставинах загрожує небезпека, що не наступить повна регресія порушення. Описані випадки геміплегії, що виникла при тривалому непритомності, викликаному кровотечею з шлунку або в результаті занадто великого кровопускання. У літніх осіб, які страждають нападами пароксизмальної тахікардії, наприклад пароксизмальним мерехтінням передсердь, нерідко разом з непритомністю з'являється геміплегія. Описані випадки, коли у хворих, повторно перенесли напади синдрому Едемс- Стокса, спостерігалися спастичні паралічі нижніх кінцівок, іноді переходили в стійкий стан. Зареєстровані також випадки розм'якшення мозку, що виник під час колапсу при гострому інфаркті міокарда. При розтині не було виявлено ні значних атеросклеротичних змін мозкових судин, ні закупорки мозкових судин. Нерідко під час непритомності настає смерть хворого. Це викликано незворотною аноксією мозку, яка може бути обумовлена зупинкою роботи серця, мерехтіннямшлуночків, розривом серця при захворюванні вінцевих судин, внутрішнім крововиливом, як наприклад при розриві аневризми аорти або при розриві фаллопієвих труб при позаматкової вагітності, далі масивної емболією стовбура легеневої артерії і, в рідкісних випадках, крововиливом в стовбур головного мозку. У таких випадках може виникнути раптова втрата свідомості і хворий падає додолу. Його особа стає блідим і набуває змучене вираз. Створюється враження, що серцева діяльність і дихання зупинилися. З такого стану хворої справді не прийде до тями. Іноді виникає один непритомність за іншим доти, поки хворий під час непритомність не помре.
Не можна дати цілком задовільної відповіді на питання, чи може звичайний непритомність закінчитися смертю, т. Е. Можуть, як це вкоренилося в народній свідомості, страх, жах, переляк або біль, самі по собі, викликати раптову кончину. Вірогідним є тільки те, що в більшості випадків раптової смерті, що виникла слідом за надмірним психічним потрясінням, на розтині був встановлений коронарний атеросклероз.
Не тільки дилетанти, але досить часто навіть лікарі, відносять будь-який напад непритомності за рахунок захворювання серця. Правда, непритомність дійсно може бути проявом хвороби серця, а іноді навіть є одним з головних її ознак. Однак свідомість в більшості випадків буває у здорових в інших відносинах осіб, у всякому разі не в осіб, які страждають на захворювання серця.
Непритомність, незважаючи на його походження, з тривалою втратою свідомості (20-40 секунд і більше) може супроводжуватися тонічними-клонічними судомами, як це вже було сказано вище. У цих випадках нерідко такий припадок помилково приймають за епілепсію і хворий піддається неправильного і безуспішного лікування протиепілептичними засобами. Іноді, навпаки, епілептичний характер втрати свідомості залишається нерозпізнаним і відповідне лікування не робиться.
Непритомність, отже, необхідно диференціювати від інших станів порушення свідомості. На практиці лікар найчастіше буває змушений вирішувати питання, чи стосується справа простого непритомності, або епілептичного нападу, або ж істеричного непритомності.
Розпізнавання епілепсії не викликає ускладнень, коли лікар має можливість бути свідком великого епілептичного нападу, званого grand, mal, що характеризується, як відомо, типовою послідовністю подій: продроми, аура, повна втрата свідомості, стадія тонічнихсудом, період клонічних судом, укуси, мимовільне сечовипускання і відходження калу, стерторозное дихання, типова зміна кольору обличчя, - спочатку блідість, потім бледносінюшная забарвлення і згодом ціаноз, - а також характерні соматичні і психи еские порушення безпосередньо після закінчення власного епілептичного нападу.
У переважній більшості випадків повністю вираженою епілепсії діагноз буває легким навіть під час світлих проміжків між нападами, незважаючи на те, що доводиться покладатися тільки на дані, отримані від хворого або від оточуючих його осіб. При наявності продромальних ознак і аури, останні бувають при епілепсії більш строкатими і більш тривалими, ніж при простому непритомності. Аура з відчуттями з боку нюху, хоча і не зустрічається часто навіть при епілепсії - по Гоуерсу (Gowers), приблизно в 5% всіх випадків - мабуть, ніколи не передує непритомності. При виникненні епілептичного нападу з втратою свідомості під час ходьби, в положенні стоячи, або ж сидячи хворий звичайно падає додолу настільки раптово і безсило, що часто в результаті падіння він заподіює собі травму, або його спіткає інший нещасний випадок, іноді наприклад опік або утоплення. При простому непритомності хворий звичайно не падає де доведеться, не володіючи собою, і таким чином він, як правило, не заподіює собі поранення. Людина, захоплений непритомністю прагне уникнути небезпечного становища, в якому він би опинився в результаті падіння і звичайно у нього залишається час вибрати більш вигідне становище. Незважаючи на те, що судоми нерідко зустрічаються також при непритомності - Бойнтон (Boynton) і Тейлор (Taylor) спостерігали їх навіть у 50% ДООР крові, у яких з'явився непритомність при взятті крові - все ж виразні тонічні судоми спостерігаються тільки в окремих випадках. Прикушення мови при непритомності звичайно відсутня. Простий непритомність триває відносно короткий час, а повністю виражений епілептичний припадок звичайно затягується на більш тривалий термін. Дезорієнтація після непритомності спостерігається рідко, а після епілептичного нападу вона відзначається часто. Після епілептичного нападу буває головний біль, часто вельми різка, а після непритомності вона буває слабкою або ж повністю відсутній. Для епілепсії характерна виразна сонливість після нападу. У епілептика після закінчення стреторозного періоду іноді відразу ж настає глибокий сон, чого не спостерігається при простому непритомності.
Іноді виникають труднощі при розпізнаванні простого непритомності від стертою, неповністю вираженою форми епілепсії, званої petit mal. Це стосується головним чином малих припадків епілепсії, що з'являються раптово без продром і нерідко також без аури. Рішення може бути ще більш складним при епілепсії, підданої лікуванню, коли зазвичай не наступає тривалого несвідомого стану, але з'являється моментальна короткочасна втрата свідомості. У хворого виникає раптова дезорієнтація, хід думок переривається або ж з'являється всього лише раптове запаморочення з поганим самопочуттям і слабкістю.
Переважна більшість випадків епілептичної миттєвої втрати свідомості все ж протікає настільки своєрідно, що не виникає сумнівів про характер патологічного процесу. Типова епілептична, навіть короткочасна, втрата свідомості буває глибокою і супроводжується амнезією. Нерідко навіть при такому короткому припадку, спостерігається мимовільне сечовипускання.
Загалом можна сказати, що при простому непритомності зазвичай встановлюється явний провокуючий фактор, як наприклад, психічне збудження, біль, зміна положення тіла, в той час як малий припадок епілепсії зазвичай з'являється без такої провокації. Втрата свідомості при епілепсії, як правило, виникає раптово, тоді як свідомість все ж розвивається повільніше. При епілептичної втрати свідомості хворий часто не падає, так як постуральна мускулатура утримує тонус, достатній для збереження вертикального положення тіла; нерідко хворий навіть продовжує ще йти. Іноді він все ж падає, але на відміну від великого епілептичного нападу, це звичайно відбувається повільно, як при непритомності, так що хворий зазвичай не завдає собі травми. При непритомності вертикальне положення надає несприятливу дію. Горизонтальне положення, особливо підведення нижньої половини тіла, опускання і закидання голови назад, сприяє пожвавленню при непритомності. Зміна положення при епілептичний припадок на надає такого сприятливого впливу. Відомо, що свідомість у рідкісних випадках виникає в лежачому положенні, в той час як епілептичної припадок часто з'являється в цьому положенні і нерідко протікає під час сну. Після епілептичної втрати свідомості хворий у багатьох випадках виключно швидко відновлює свої сили, нерідко майже моментально, тоді як повернення свідомості і повне відновлення фізичних сил після непритомності триває все ж трохи довше. При диференціюванні епілептичних припадків і непритомних станів відіграє чималу роль також провокація епілепсії спиртними напоями і сприятливу дію протиепілептичних засобів при епілепсії, при їх регулярному застосуванні в відповідних дозах.
Розпізнавання малого епілептичного нападу, звичайно, полегшується, коли лікар буває свідком нападу, так як вид і поведінку хворого навіть під час малого епілептичного нападу в певній мірі типові і відрізняються від зовнішнього вигляду людини в непритомності. Хворий блідне, очі закочуються вгору або ж погляд звернений вдалину, предмет, що знаходиться в руках, падає з рук, кисті іноді стискаються в кулак, з'являються прицмокували, жувальні і ковтальні руху і т.п.
- Переливання крові, що проводиться навіть внутриартериально.
- Усунення «централізації» шляхом поповнення об'єму крові.
- Заходи по інактивації тканинної тромбокінази, що вимагають подальших науково-дослідних пошуків.
- При наявності тільки консервованої крові більше, ніж 4-х денної давності, переливання крові слід виконувати тільки після певної нормалізації периферичного кровообігу за допомогою плазмозамінників; рекомендується також пропускати консервовану кров через нейлонову фільтр.
- При передбачуваної підвищеної схильності до агрегації еритроцитів, наприклад при підвищенні швидкості осідання еритроцитів, часткове відшкодування обсягу крові рекомендується виконувати за допомогою низькомолекулярних плазмозаменителей (Декстран, Перістон).
- Введення двовуглекислого натрію при метаболічному ацидозі.
- Використання фибринолизина, що застосовується при відповідних показаннях, пов'язано, однак, з небезпекою кровотечі.