Завдання, принципи та методи лікування
Хворих з травмою опорно-рухового апарату
При наданні медичної допомоги та лікуванні потерпілих необхідно виконати наступні завдання. зберегти життя хворого, відновити цілість пошкодженої кістки, функцію пошкодженої кінцівки і колишню працездатність хворого. При цьому повинні бути дотримані наступні принципи лікування хворих:
Надання допомоги в екстреному порядку.
2. Репозиція уламків повинна проводитися при адекватному знеболюванні.
3. При переломах зі зміщенням уламків репозиція повинна бути проведена із застосуванням консервативних або оперативних методів (за показаннями).
4. До настання консолідації відламки повинні знаходитися в нерухомому стані.
5. Відновне лікування повинно починатися якомога раніше і сприяти якнайшвидшому відновленню функції пошкодженого органу і працездатності потерпілого.
Для виконання цих завдань і здійснення принципів лікування повинні бути застосовані всі відомі і доступні методи лікування.
В ортопедо-травматологічної практиці застосовуються як консервативні, так і оперативні методи. Перевагу віддають тим методам, які в даній конкретній ситуації найбільш раціональні. Вибір методу лікування залежить також і від напряму наукової школи даного лікувального закладу.
Консервативний спосіб лікування сучасної травматології та ортопедії представлений Фіксаційні і екстензійного методами.
Гіпсові пов'язки можуть бути або у вигляді шин (ріс1.), Або у вигляді циркулярних пов'язок (рис 2). Якщо в ранньому посттравматичному періоді застосовується циркулярна гіпсова пов'язка, то хворий повинен бути залишений для подальшого лікування і спостереження в спеціалізованому лікувальному відділенні до зменшення або повного зникнення набряку пошкодженого сегмента кінцівки. Якщо ж для лікування застосовується гіпсова шина, то хворий може проводити подальше лікування і в амбулаторних умовах.
Кругла гіпсові пов'язки протипоказані в наступних випадках: при значному набряку пошкодженого сегмента, сумнівною життєздатності його, яка зумовлена пошкодженням магістральних судин, при великих пошкодженнях м'яких тканин. Якщо при окло- або внутрішньосуглобових пошкодженнях циркулярна гіпсова пов'язка вкрай необхідна, то в цих випадках пов'язку розсікають над суглобом або вирізують «доріжку» для зменшення здавлення набряком пошкоджених тканин.
При фіксації пошкодженого сегмента гіпсовою пов'язкою необхідно дотримуватися таких правил. фіксувати пошкоджений сегмент разом із суміжними суглобами. Гіпсова пов'язка повинна надійно фіксувати пошкоджений сегмент і не приводити до додаткової травми м'яких тканин. Для цього перед накладенням гіпсової пов'язки кісткові виступи прикривають шаром вати. Гіпсова пов'язка повинна повністю повторювати контури фіксованої сегмента. Для спостереження за кінцівкою в гіпсовій пов'язці необхідно зробити доступними для огляду пальці стопи або кисті. У випадках появи ознак порушення кровообігу або чутливості, циркулярну пов'язку необхідно розсікти або зняти, замінивши її шиною. Для зменшення набряку пошкодженої кінцівки їй необхідно створити піднесене положення. Після спадання набряку (5-7 добу посттравматичного періоду) хворому необхідно провести рентгенологічне дослідження перелому через гіпсову пов'язку з метою своєчасного виявлення можливого вторинного зміщення відламків. Якщо після спадання набряку гіпсова пов'язка стає вільною і недостатньо надійно фіксує пошкоджений сегмент, то таку пов'язку слід розрізати, стиснути і додатково зміцнити гіпсовими бинтами.
Фіксаційний метод лікування відносно простий, дозволяє швидко відновити рухову активність потерпілого. Однак тривала фіксація кінцівки пов'язкою і пов'язана з цим гіподинамія призводять до м'язової гіпотрофії і розвитку контрактур суглобів пошкодженого сегмента кінцівки. Це вимагає подовження термінів відновного лікування. Крім того, при неправильно накладеної циркулярної гіпсової пов'язки можливо здавлення м'яких тканин, що може привести до появи пролежнів або до важкої ішемії пошкодженого сегмента кінцівки з можливим розвитком гангрени.
Мета методу - поступове вправлення уламків за допомогою вантажів і утримання їх в правильному положенні до утворення первинної кісткової мозолі.
Метод застосовується в тих випадках, коли одномоментну ручну репозицію провести не вдається. При деяких видах і локалізаціях переломів зі зміщенням уламків він є основним (переломи діафіза плеча, стегна, гомілки). Тривалий постільний режим, як невід'ємна частина цього методу лікування переломів, не дозволяє його широко застосовувати в осіб похилого і старечого віку. У дітей через наявні зон епіфізарного росту в трубчастих кістках, застосування скелетного витягування з великими вантажами вельми обмежена. Деякі дитячі травматологи рекомендують застосовувати цей метод починаючи тільки з підліткового віку.
Для лікування методом постійного скелетного витягування необхідно провести спицю Кіршнера через певну точку в залежності від місця перелому. Спиця проводиться під місцевою анестезією. Основними точками проведення спиць є для верхньої кінцівки, при переломах лопатки і плеча - ліктьовий відросток, для нижньої кінцівки, при переломах тазу і стегна - його надмищелкових область або горбистість великогомілкової кістки. При переломах гомілки спиця проводиться за надлодижечную область, а при пошкодженнях гомілковостопного суглоба і гомілки в нижній третині діафіза - за кістку п'яти.
Після проведення спиці через кістку, вона закріплюється в скобі спеціальної конструкції, а потім через систему блоків встановлюється початковий вправляти вантаж: при переломах плеча - 2-4 кг, стегна - 15% від маси потерпілого, при переломах гомілки - 10%, а при переломах таза - на 2-3 кг. більше, ніж при переломах стегна. Індивідуальний вправляти вантаж підбирається по контрольній рентгенограмі через 24-48 годин після початку лікування. Після зміни вантажу по осі пошкодженого сегмента або зміни напрямку бічних вправляти петель через 1-2 доби обов'язково показаний рентгенологічний контроль місця перелому.
Пошкоджена кінцівку при лікуванні методом постійного скелетного витягнення повинна займати певне вимушене положення. Так, при переломах лопатки рука повинна займати таке положення: в плечовому суглобі - відведення до кута 90 °, в ліктьовому - згинання 90 ° (рис. 3). Передпліччя повинне знаходитися в середньому положенні між пронація і супінація і фіксуватися клейовим витяжкою з вантажем по осі передпліччя до 1 кг. При переломах плеча положення руки майже таке ж, тільки в плечовому суглобі рука знаходиться в положенні згинання до кута 90 ° (рис.31.). При переломах нижньої кінцівки нога укладається на шину Белера, конструкція якої дозволяє досягти рівномірного розслаблення м'язів-антагоністів (рис. 84).
Тривалість постільного режиму залежить від місця перелому. Так, при переломах лопатки, плеча, гомілки лікування триває протягом 4 тижнів, а при переломах таза, стегна - 6 тижнів. Вірогідним клінічним критерієм достатності лікування методом постійного скелетного витягнення є зникнення патологічної рухливості в місці перелому, що має бути підтверджено рентгенологічно. Після цього переходять на фіксаційний метод лікування.
Метод постійного скелетного витягування дозволяє уникнути м'язової гіпотрофії пошкодженої кінцівки, швидше приступити до відновного лікування. Але метод вимагає тривалого постільного режиму і спеціального догляду за хворим, збільшення термінів перебування його в стаціонарі.
До можливих ускладнень методу слід віднести запальні процеси різної глибини в місці проведення спиць для витягнення.
Позавогнищевий компрессионно-дістракціоннийметод лікування. Так назвав його основоположник професор Ілізаров Г. А. Він же запропонував і апарат власної конструкції, який складається з металевих кілець різного діаметра і телескопічних штанг для з'єднання цих кілець між собою. Сутність цього полуоператівного -полуконсерватівного методу лікування полягає в тому, що в зоні пошкодження кістки не втручаються. Іноді навіть не розкривається місце перелому. Вище і нижче перелому проводять по дві пари спиці (такі ж, як для скелетного витягування, тільки більшого діаметра) у взаімоперпендікулярних площинах. Потім попарно ці спиці закріплюють в кільцях, які між собою з'єднуються штангами, найчастіше послідовно. Апарат, що складається з 4 кілець (по два - на центальной і периферичному уламку), дозволяє репоніровать відламки і створити достатню компресію в зоні перелому для надійного зрощення наявного ушкодження. При помилкових суглобах спочатку створюють достатню компресію, що дозволяє зруйнувати м'які тканини в зоні патологічного процесу, а потім починають поступове видалення кілець апарату один від одного - дистракцію, домагаючись «пожвавлення» репаративного остеогенезу в місці помилкового суглоба, досягаючи повної консолідації та відновлення безперервності кістки. За допомогою апарату своєї конструкції Ілізаров запропонував виробляти і подовження кінцівок (рис. 4).
Безумовно, що наявність пошкодження цілості покривних тканин в місцях проведення спиць, може сприяти виникненню гнійно-запальних ускладнень. Однак, при правильному догляді за шкірою у спиць апарату частота таких ускладнень мізерно мала.
Оперативний метод лікування. Суть методу полягає в тому, що ідеальна репозиція уламків досягається відкритим способом, а надійна їх фіксація здійснюється металоконструкціями різного виду. Помилково думати, що регенерація кісткової тканини після металлоостеосинтеза поліпшується. «Швидкість остеогенезу» - величина постійна, а наявність стороннього тіла, яким є металевий фіксатор, в зоні перелому не може сприяти якнайшвидшому зрощенню уламків. До переваг методу слід віднести надійність фіксації відламків, але при цьому не виключена можливість появи досить важких місцевих ускладнень.
Показаннями до оперативного методу лікування відносяться відкриті переломи, переломи, ускладнені пошкодженням магістральних судин і нервів, відривні переломи з утворенням значної діастази між відламками. Операція показана при інтерпозиції м'яких тканин і осколків в зоні перелому, при невправімих (наприклад, ізольований перелом великогомілкової кістки) і неутримуючими переломах (при косою площині зламу, гвинтових переломах), при безуспішною закритої ручної репозиції уламків. Іншими словами - за відсутності ефекту від застосування консервативних методів лікування. В останні роки показання до оперативного лікування переломів дещо розширені. Так, відносним показанням до операції є поперечні діафізарні переломи, недостатньо точна репозиція відламків при лікуванні методом постійного скелетного витягнення і т.д. При деяких локалізаціях переломів оперативний метод є основним, як, наприклад, при переломах шийки стегна. У деяких країнах показанням до операції є наявність перелому зі зміщенням уламків.
Слід зазначити, що кількість ускладнень значно більше у оперованих хворих, ніж у тих, кому застосовувалися консервативні методи лікування. Тому в передопераційному періоді слід ретельно обстежити потерпілого на предмет виявлення протипоказань до оперативного втручання. До них відносяться загальний важкий стан хворого, обумовлене супутньою травмою. У цих випадках проводять попереднє лікування переломів на тлі адекватної терапії домінуючої травми. Так само роблять і з хворими, у яких в ранній посттравматичний період ускладнився шоком. При цьому, хворого виводять із шоку і тільки після цього можливе проведення відкритої репозиції перелому і металлоостеосинтеза. Якщо ж важкий стан потерпілого обумовлене артеріальною кровотечею, то в цих випадках необхідно надійно зупинити кровотечу, досягти стійкої стабілізації артеріального тиску і тільки в цьому випадку продовжити оперативне втручання.
Чи не оперують хворих при важких формах декомпенсації хронічної супутньої патології, при наявності в місці передбачуваного розрізу ознак запалення. Операція не показана хворим при переломах нижніх кінцівок, якщо вони вже до травми не ходили. Однак слід зазначити, що досягнення сучасної анестезіології дозволяють оперувати хворих, які на перший погляд здавалися неоперабельними через супутньої патології. Тому протипоказання до оперативного лікування переломів з кожним роком зменшуються.
Таким чином, різні методи лікування мають право на існування і застосування. Головне - вибрати оптимальний метод лікування з мінімальним ризиком для здоров'я пацієнта.