МСЕ та інвалідність при раку мови
Критерії експертизи працездатності. З локальних факторів прогнозу найбільше значення мають локалізація, анатомічна форма зростання, ураження лімфовузлів і стадія процесу.
Рак найбільш часто вражає бічні відділи мови, задню поверхню і корінь язика. Прогноз краще при ураженні
рухомої частини, 5-річна виживаність становить 69,5% і гірше при розташуванні пухлини в корені мови (41%), що обумовлено різною інтенсивністю метастазування.
Суттєве значення для прогнозу має анатомічна форма росту пухлини. Виділяють три основні форми росту - екзофітну, або папілярну, виразкову і інфільтративну. Папілярна форма має вигляд щільних виростів над слизовою оболонкою, а при подальшому зростанні з'являється виразка. Екзофітні пухлини метастазують в 50% випадків. Виразкова форма раку зустрічається частіше за інших. Вона характеризується наявністю виразки з щільним валікообразнимі потовщенням краю. Виразка поступово збільшується, зона ущільнення по її краях розширюється, проте відсутня глибока інфільтрація підлеглих тканин. При інфільтративні форми росту раку мови в товщі мови пальпується щільна пухлина без чітких меж. Збільшуючись, пухлина вражає м'язові тканини, а виразка слизової оболонки настає набагато пізніше.
Ендофітний форма метастазує в 80% випадків.
Прогноз при раку инфильтративного типу значно гірше, ніж при обмежених папілярних пухлинах.
Гістологічно майже всі форми раку мови плоскоклітинного, ороговевающего будови, рідше - неороговевающего. Останній частіше зустрічається в задніх відділах мови. Прогноз залежить від ступеня диференціювання раку мови.
Метастазування раку мови майже виключно лимфогенное і настає досить рано, через 2-4 міс від початку захворювання. Гематогенні метастази у віддалені органи дуже рідкісні. В даний час досить добре вивчені шляхи лімфовідтоку з різних відділів мови. Регіонарними є підборіддя, зашіловідние і заглоткові лімфатичні вузли. Центральним колектором лімфатичного відтоку служать шийні вузли в області біфуркації сонної артерії. Є і прямі лімфатичні зв'язку від різних відділів мови з глибокої ланцюгом лімфатичних вузлів шиї, в обхід регіонарних вузлів першого етапу. Кількість лімфатичних судин збільшується в напрямку до кореня язика, чим і пояснюється швидке і раннє поширення метастазів з пухлин задніх відділів і кореня язика.
Поразка регіонарних лімфатичних вузлів відзначено в 66-70% випадків. Екзофітні раки метастазують рідше і пізніше, ніж ендофітний. Відзначено також, що чим нижче гістологічна диференціювання раку, тим раніше і ширше метастазування.
Класифікація раку мови за стадіями.
I стадія - пухлина до 1 см в найбільшому вимірі, ограіічена слизовою оболонкою і підслизовим шаром. Регіонарні метастази не визначаються.
IIA стадія - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі, що проростає на глибину до 1 см і не поширюється за середню лінію мови. Регіонарні метастази не визначаються.
IIБ стадія - пухлина того ж або меншою мірою місцевого поширення. Визначаються поодинокі зміщується регіонарні метастази.
IIIA стадія - пухлина більше 2 см в найбільшому вимірі, інфільтрація переходить за середню лінію мови або на слизову оболонку порожнини рота. Регіонарні метастази не визначаються.
ІІІБ стадія - пухлина того ж або меншою мірою місцевого поширення з одиночним обмежено зміщується або множинними зміщується! регіонарними одно-, двосторонніми або контралатерального метастазами.
IVА стадія - пухлина вражає всю анатомічну область, поширюється на навколишні м'які тканини і кістки лицьового скелета без регіонарних метастазів.
IVБ стадія - пухлина того ж ступеня місцевого розповсюдження з будь-якими варіантами регіонарного метастазування або пухлина меншою мірою місцевого поширення з несмещаемий метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах, або пухлина будь-якого ступеня місцевого розповсюджень з клінічно визначаються віддаленими метастазами.
Класифікація за системою TNM передбачає наступні позначення.
Т - первинна пухлина:
Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;
Т0 - первинна пухлина не визначається;
Tis - преінвазивного карцинома;
Т1 - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі;
Т2 - пухлина до 4 см в найбільшому вимірі;
ТЗ - пухлина понад 4 см в найбільшому вимірі;
Т4-пухлина поширюється на сусідні структури - кістки, глибокі м'язи мови, верхньощелепну пазуху, шкіру.
N - регіонарні лімфатичні вузли:
Nx - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;
N0 - немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
N1 - метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні поразки до 3 см в найбільшому вимірі;
N2 - метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні поразки до 6 И в найбільшому вимірі або метастази в лімфатичних вузлах шиї з обох сторін або з протилежного боку до 6 см в найбільшому вимірі;
N2a - метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні поразки до 6 см в найбільшому вимірі;
N2b - метастази в декількох лімфатичних вузлах на стороні поразки до 6 см в найбільшому вимірі;
N2c - метастази в лімфатичних вузлах з обох сторін або з протилежного боку до 6 см в найбільшому вимірі;
N2d - метастази в лімфатичних вузлах понад 6 см у найбільшому вимірі
М - віддалені метастази:
Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
М0 немає ознак віддалених метастазів;
M1 -чи віддалені метастази.
Лікування та його результати.
Оптимальним методом лікування раку мови є комбінований метод включає передопераційне опромінення і хірургічну операцію в обсязі типового або розширеного варіанту. Обсяг операції залежить від стадії захворювання. При I і II стадіях проводиться половинна резекція язика, при III стадії - розширена операція. На другому етапі (після видалення первинного вогнища) здійснюється двостороннє фасциально-футлярних висічення клітковини шиї або операція Крайля на стороні метастазування.
Рак кореня язика відрізняється великою чутливістю до променевої терапії, тому з самого початку її призначають за радикальною програмою. При відсутності повної регресії пухлини здійснюється розширена операція. П'ятирічна виживаність при використанні тільки хірургічного методу лікування без урахування локалізації та стадії становить від 5 до 46,7%, комбінований метод лікування дозволяє поліпшити віддалені результати до 53,8%.
Хіміотерапевтичне лікування використовується як паліативне допомога при поширеному процесі або неефективності інших методів лікування. Виняток становлять низькодиференційовані пухлини і лімфосаркомі. У першому випадку хіміотерапія застосовується як ад'ювантний метод лікування, у другому - як компонент первинного химиолучевого лікування.
Результати лікування при раку мови залежать від локалізації, форми росту пухлини, стадії хвороби. Кращі результати лікування отримані при екзофітних пухлинах, що локалізуються в передніх відділах мови в I і II стадіях. П'ятирічна виживаність після радикального лікування раку мови I стадії становить 75-80%, II - близько 50%, III стадії - 5-20%.
Ускладнення лікування. Наслідки лікування проявляються утворенням променевих виразок, гнійними ускладненнями в ротовій порожнині, деформацією особи, порушенням мови і жування. Інкурабельним хворим досить часто доводиться накладати гастростому.
Критерії та орієнтовні терміни ВУТ.
Лікування з видачею листка непрацездатності до 10 міс. показано хворим працездатного віку після радикального лікування раку мови I і II стадії екзофітної форми зростання, високого ступеня диференціювання, при розташуванні пухлини в рухомої частини мови, при виконанні електрорезекції, а також при I стадії раку кореня язика після променевої терапії за радикальною програмою і при відсутності післяопераційних ускладнень.
Показання для направлення на МСЕ.
На МСЕ направляють:
- радикально оперованих хворих зі сприятливим клінічним прогнозом (оперативне і променеве лікування в I і II стадіях для раціонального працевлаштування;
- радикально оперованих хворих в III стадії пухлинного процесу і II стадії з инфильтративной формою росту, середньої і низької ступенем диференціювання;
- хворих, які відмовилися від радикального лікування;
- інкурабельних хворих; хворих, яким проведено паліативне променеве лікування; хворих з метастазами в лімфатичні вузли шиї;
- радикально оперованих хворих з ускладненнями.
Протипоказані види і умови праці:
- важка фізична праця, викликає прилив крові до голови при похилому положенні тулуба;
- праця в несприятливих метеорологічних умовах;
- праця з мовної навантаженням (викладачі, лектори, артисти, співаки);
- праця, пов'язаний з навантаженням на жувальні м'язи або м'язи, що піднімають лопатку.
Критерії груп інвалідності.
Помірне обмеження життєдіяльності (III група інвалідності). Радикально оперовані хворі в I і II стадіях захворювань при екзофітної формі зростання, високого ступеня диференціювання з локалізацією в передній половині мови і I стадії раку кореня язика, відсутності післяопераційних ускладнень, при наявності абсолютних протипоказань у праці, усунення яких призводить до значного зниження кваліфікації або обсягу виробничої діяльності. Ці хворі потребують раціонального працевлаштуванні.
Виражені обмеження життєдіяльності (II група інвалідності) виникають:
- у всіх радикально оперованих хворих в III стадії захворювання, а також у хворих з I і II стадіями при инфильтративной і інфільтративно-виразкової формах росту, середнього та низького ступеня диференціювання, незалежно від виду проведеного лікування і характеру праці, в зв'язку з сумнівним клінічним і трудовим прогнозом;
- при відмові хворого від оперативного лікування;
- при рецидив і метастази пухлини в регіонарні лімфатичні вузли, якщо немає необхідності в постійному сторонньому догляді;
- при наявності різних післяопераційних ускладнень.
Різко виражені обмеження життєдіяльності. Інвалідами I групи визнають інкурабельних хворих, які потребують постійного стороннього догляду. джерело