У статті окреслено проблеми в організації профілактики раку шийки матки і обговорюється діагностичний алгоритм захворювань шийки матки: стандартизований паркан клітинного матеріалу з шийки матки; застосування рідинної цитології; іммуноцітохіміческіе дослідження онкомаркера р16. Пропонується алгоритм дій лікаря-гінеколога.
1. Актуальність проблеми
1. Відсутність стандартизованого забору матеріалу - неадекватно взятий матеріал з шийки матки приводить до хибно-негативних результатів;
2. Проблема хибнопозитивних цитологічних висновків (коли мазок показує дисплазію там, де її немає насправді) не дискредитує ідею цитологічного скринінгу в цілому, тому що в більшості випадків вона дозволяється ціною щодо малоінвазивних впливів (біопсія шийки, повторна цитологія після пробного лікування). Проте, в кожному конкретному випадку ця проблема створює ряд незручностей лікаря і пацієнтці:
-необхідність виконання біопсії (вартість, інвазія, час)
-необхідність повторних візитів до лікаря
-негативний психологічний вплив на пацієнтку, пов'язане з інформацією про можливості розвитку у неї раку
5. Проблема помилково негативні цитологічних висновків в налагодженій системі цитологічного скринінгу нівелюється щорічним повторенням цитологічного мазка. Однак при разовому цитологічному дослідженні (коли пацієнтка до цього не була охоплена скринінгом) в деяких випадках потрібні додаткові гарантії відсутності неопластического процесу.
7. Серед експертів немає єдиної думки з приводу тактики щодо пацієнток, які інфіковані штамами HPV високого онкогенного ризику, але немає дисплазії в цитологічному мазку. Думка про те, що потрібно лікувати всіх носіїв і контактних осіб, сьогодні вже дискредитувало себе, тому що велика частина носіїв ніколи не захворіє на рак шийки матки.
Для вирішення даних проблем пропонується наступний діагностичний алгоритм захворювань шийки матки:
1. Стандартизований паркан клітинного матеріалу з шийки матки;
2. Застосування рідинної цитології;
3. іммуноцітохіміческіе дослідження онкомаркера р16ink4α.
Кожен з перерахованих пунктів обговорюється на наступних сторінках статті.
При відсутності видимої патології з шийки матки обов'язково береться зішкріб, для цитологічного дослідження.
З огляду на відсутність видимої патології, матеріал береться з усієї поверхні шийки матки і з шийного каналу. У зв'язку з тим, що рак найчастіше розвивається в місці з'єднання плоского епітелію шийки матки з циліндричним епітелієм цервікального каналу, по периметру маточного зіва (так звана зона перетворення), зішкріб для забору матеріалу при скринінгу повинен обов'язково включати цю зону і епітелій шийного каналу.
Принципове значення при цьому має використання спеціального інструменту, що гарантує взяття матеріалу з усіх зазначених зон і забезпечує інформативність препарату. Використання пристосованих інструментів і засобів неприпустимо, так як це призводить до зниження ефективності скринінгу, аж до нульових результатів.
3. Рідинна цитологія
Необхідною передумовою для точної оцінки морфології клітин в мазку є правильно зроблений і добре пофарбований мазок. Ефективність цитологічної діагностики значною мірою визначається якістю приготування препаратів. В даний час все більшого поширення набуває нова технологія приготування цітопрепаратов, так звана рідинна цитологія. Важливою технологічною особливістю методу рідинної цитології (ЖЦ), яка поліпшує якість дослідження, є те, що досліджуваний матеріал береться в спеціальний стабілізуючий розчин, який забезпечує його збереження без руйнування і втрати клітин. При цьому весь клітинний матеріал зберігає без зміни свої морфологічні та іммуноцітохіміческіе властивості. Для методу ЖЦ відомо кілька систем: Cytospin, AutoCytePrep (CytoRich), LABONORD Easy Prep, Thin Prep.
Однак рутинне фарбування мазків дає нам інформацію про стан шийки матки на даний момент, але воно не здатне оцінити онкогенний потенціал змін в тих випадках, коли не виявляється рак. Таким чином, застосування тільки цитологічного методу недостатньо для скринінгу раку шийки матки.
4.Іммунноцітохіміческое дослідження онкомаркера р16
Нормальний клітинний цикл складається з G1, S, G2 і M фаз. Епітелій шийки матки являє собою динамічну тканину з постійним клітинним оновленням. Кіназа, яка забезпечує проходження клітини з G1 в S фазу клітинного циклу - це E2F. У нормі вона неактивна, перебуваючи в зв'язаному стані з білком супрессором Rb (продукт гена ретинобластоми) (рис. 3).
Малюнок 3. Нормальний клітинний цикл.
Білок р16 (INK4a) здійснює контроль роз'єднання комплексу E2F-Rb, не допускаючи нестримної проліферації клітини. Однак синтез р16 (INK4a) в нормі за механізмом зворотного зв'язку стримується, таким чином, концентрація даного білка в нормальній клітині надзвичайно мала, що проявляється негативної іммуноцітохіміческіе реакцією (рис. 4).
Білок Е7 вірусу папіломи людини ВПЛ високого онкогенного ризику при своїй взаємодії з продуктом гена ретинобластоми призводить до роз'єднання комплексу E2F-Rb.
Таким чином, іммуноцітохіміческіе визначення експресії р16 на мазках, приготовлених за допомогою рідинної цитології, може дозволити:
1. Достовірно оцінювати потенціал дисплазії щодо розвитку раку шийки матки і, відповідно, вибирати більш консервативну або більш агресивну тактику лікування;
3. Вирішувати спірні питання при виявленні гінекологом високоаномальной кольпоскопической картини, що не супроводжується змінами в цитологічному мазку;
4. У багатьох випадках обгрунтовано відмовитися від біопсії;
5. У більшості пацієнток похилого віку з цитологічної картиною дисплазії на тлі атрофічного цервицита обґрунтовано обрати вичікувальну тактику, відмовившись не тільки від лікування, але і від біопсій, і збільшити інтервали між диспансерними оглядами. У невеликого числа р16-позитивних пацієнток цієї вікової групи, навпаки, обґрунтовано обрати активнішу тактику;
6. Визначати індивідуальну тактику щодо пацієнток, інфікованих штамами вірусу папіломи людини високого онкогенного потенціалу, якщо у них немає цитологічних і кольпоскопічних змін. У жінок з позитивною ПЛР на HPV виділити групу пацієнток, у яких вже ініційований канцерогенез в епітелії шийки матки, і направити на них необхідне лікувальний вплив. Відповідно в більш численної групи р16 негативних жінок необхідно продовжити моніторинг;
7. Удосконалити моніторинг пацієнток, що пройшли органосохраняющее лікування з приводу «важкої дисплазії» або «раку in situ», додавши визначення р16 до рутинного цитологічному дослідженню. Це дозволить у пацієнток найбільшого ризику підвищити чутливість цитологічного дослідження і тестувати персистирующую папіломавірусну інфекцію до появи морфологічних змін.
Малюнок 8. Цервікальна щіточка.
2.Лабораторний етап займає від 3 до 5 днів і включає в себе центрифугування середовища з отриманням моношарових мазків, рутинне фарбування за Романовським-Гімзою, іммуноцітохіміческіе дослідження на р16INK4a.
3 .Інтерпретація результатів. Висновок включає в себе два підрозділи: рідинну цитологію і іммуноцітохіміческіе дослідження на р16INK4a. Формулювання висновку рідинної цитології не відрізняється від традиційної, однак, його інтерпретація повинна проводитися в залежності від виявлення онкомаркера р16INK4a. Особливо це відноситься до дисплазія шийки матки.
- Якщо виявляється негативна реакція на онкомаркер р16INK4a, то проводиться консервативне лікування на місцях.
Л.І. Мальцева, Г.А. Раскін, Л.Н. Фаррахова, А.В. Ахметзянова, В.С. Петров, Р.Ш. Хасанов,
Казанська державна медична академія
Казанський державний медичний університет
Клінічний онкологічний диспансер МОЗ РТ
4. Cripe T.P. Haugen T.H. Turk J.P. et al. Transcriptional regulation of the human papillomavirus-16 E6-E7 promoter by a keratinocyte-dependent enhancer, and by viral E2 trans-activator and repressor gene products: implications for cervical carcinogenesis. // EMBO J. - 1987. - V. 6 (12) - P.3745-3753; 2