У статті описується поняття монохоріальний багатоплідної вагітності, актуальність і епідеміологія даної теми, а також ускладнення перебігу вагітності та пологів при монохоріальний двійні.
MONOCHORIONIC MULTIPLE PREGNANCY
Makatsariya N.A.
irst Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation
Abstract: the article describes the concept of monochorionic multiple pregnancies, the relevance and epidemiology of the topic, as well as complications in pregnancy and delivery in monochorionic twins.
Key words: monochorionic twins, multiple pregnancy, complications of monochorionic multiple pregnancy
Ключові слова. монохориальная двійня, багатоплідна вагітність, ускладнення монохоріальний багатоплідної вагітності.
Монозиготних близнюки виникають з однієї зиготи. Зародок розщеплюється на дві генетично ідентичні половини, які мають однаковий генотип. Залежно від дня, коли відбулося розщеплення, виникає той чи інший вид двійні (див. Рис. 1).
Малюнок 1: Освіта монохоріальний двійні.
Багатоплідної називається вагітність, при якій інтракорпорального розвиваються дві і більше зиготи і / або одна, але розділилася зигота; причому, зиготи можуть бути утворені як в одному, так і в різних овуляторних циклах, незалежно від кількості плодів / новонароджених до кінця вагітності / пологів.
Багатоплідна вагітність, особливо після екстракорпорального запліднення і при наявності ускладненого акушерсько-гінекологічного анамнезу, характеризується більш високим ризиком виникнення різноманітних ускладнень - повторні втрати плоду, гестози, тромбози, геморагії і т.д.
У жодній іншій спеціальності клінічна ситуація не змінюється з такою швидкістю, як в акушерстві, коли тактика ведення пацієнток може в мить стати протилежною. Це в особливій мірі відноситься до такої складної, з точки зору ведення, вагітності, як багатоплідна.
До одного з найбільш несприятливих варіантів многоплодия відноситься монохориальная вагітність. З усіх двійнят вагітність монохоріальний двійнятами становить 20-30%. Як вже було сказано, кількість таких вагітностей стало збільшуватися в зв'язку з широким впровадженням допоміжних репродуктивних технологій.
До ризиків появи монозиготні двійні, в т.ч. і монохоріальний двійні після застосування допоміжних репродуктивних технологій, відносяться:
- стимуляція овуляції;
- деформація блискучої оболонки яйцеклітини;
- затвердіння блискучої оболонки яйцеклітини;
- зміни в живильному середовищі;
- поділ імплантованого ембріона.
Діагностика такої вагітності після застосування допоміжних репродуктивних технологій заснована на трансвагинальном ультразвуковому дослідженні, гістологічного дослідження плаценти, і такий діагноз ми можемо поставити, якщо відомо, що був перенесення одного ембріона.
Повертаючись безпосередньо до проблеми монохоріальний вагітності, слід сказати, що перинатальна захворюваність при багатоплідній вагітності вище, ніж при одноплодовій, а перинатальна захворюваність при монохоріальний вагітності вище, ніж при біхоріальною. Ризики при монохоріальний двійні пов'язані, в першу чергу, з синдромом фето-фетальної гемотрансфузії (10-20%), дискордантним розвитком (25-67%), передчасними пологами і неврологічною патологією у плодів. [6,12,15,29-32,38,39].
У таблиці 1 показана порівняльна характеристика ускладнень при моно- і біхоріальною двійні. Видно, що і синдром затримки розвитку плодів, і перинатальна смертність вища при вагітності з одного плацентою.
У разі смерті одного з плодів при монохоріальний вагітності другий плід гине в 26% випадків. Причина загибелі - недоношеність, так як внаслідок виділення цитокінів і простагландинів нефункціонуючої частиною плаценти померлого плоду починається передчасна пологова діяльність. У разі народження другого плода живим високий ризик розвитку неврологічних порушень (18-50%).
Внутрішньоутробне переливання крові плоду, яке продовжує розвиватися, дозволяє запобігти його загибель, якщо це переливання проведено протягом перших 24 годин. Від моменту загибелі другого плода, також проводиться лігування пуповини загиблого плода. У зв'язку з цим рання діагностика кількості хоріона і амніону дозволяє передбачати можливі ускладнення і провести своєчасну профілактику з метою зниження несприятливих наслідків, пов'язаних з монохоріальний вагітністю. Оптимальний термін для визначення хориальной при ультразвуковому дослідженні - 11-14 тижнів. так як після 15 тижнів. вагітності можливість діагностики знижується. Комірний набряк при монохоріальний двійні є не стільки ознакою хромосомних аномалій у плодів, скільки раннім прогностичним ознакою розвитку важкого синдрому фето-фетальної гемотрансфузії [41,51].
Від ускладнень вагітності та пологів на рік гине приблизно 1 млн жінок. За даними ВООЗ, у розвинених країнах материнська смертність становить менше 1%, і навпаки, абсолютна більшість випадків відбувається в Азії і Африці (приблизно 90%) та інших країнах, що розвиваються (10%). Таким чином, виходить, що в країнах, що розвиваються гине 1 з 48 вагітних жінок, а в розвинених - 1 з 1800.
Частота виникнення ускладнень, що призводять до загибелі матері при багатоплідній вагітності, збільшена. До таких ускладнень відносяться масивні кровотечі, сепсис, еклампсія, пологи при наявності механічної перешкоди для проходження плода, емболія, обумовлена анестезією, і така непряма причина, як анемія.
Найчастіше ускладнення при монохоріальний двійні - синдром фето-фетальної гемотрансфузії, який зустрічається у 10% монохоріальних двійнят, і при відсутності лікування смерть хоча б одного плоду настає в 95% випадків [16,40].
Прогнозувати синдром фето-фетальної гемо- трансфузии можливо при монохоріальний двійні, якщо підлога плодів однаковий (в тих випадках, коли діагностика хориальной утруднена), і коли має місце різниця в кількості амниотический рідини у плодів. Нещодавно було показано, що синдром фето-фетальної гемотрансфузії може ускладнювати і вагітність біхоріальною типу в тих випадках, коли є зрощення двох плацент і тонка перегородка між ними. За даними Lewi [29], синдром фето-фетальної гемотрансфузії є однією з найбільш частих причин втрат при монохоріальний вагітності, особливо в терміні до 24 тижнів. вагітності. Найбільш ефективним методом лікування даного синдрому є фетоскопічного лазерна коагуляція анастамозов, при якому усувається причина появи трансфузии [22,47,48]. Однак існує й інший спосіб лікування - амніоцентез, який прибирає лише наслідок захворювання [46].
Іншим серйозним ускладненням монохоріальний двійні є передчасні пологи [36]. Як прогнозувати? Сама багатоплідна вагітність є фактором ризику передчасних пологів, важливо добре знати анамнез жінки (передчасні пологи в анамнезі, операції на шийці матки і т.д.). За допомогою ультразвуку обов'язково оцінюється довжина шийки матки. У світі застосовується метод по визначенню плодового фібронектину. Схема в даному випадку така: при позитивному тесті на плодовий фибронектин проводиться трансвагінальне ультразвукове дослідження, якщо довжина шийки матки менше 2,5 см, ризик максимальний і пологи можливі протягом одного тижня (див. Рис. 2). Тест на плодовий фибронектин найбільш точний у прогнозуванні передчасних пологів, найбільш цінний для виявлення жінок з високим і низьким ризиком передчасних пологів, поєднання тесту на плодовий фибронектин і вимір довжини шийки матки вважається найбільш правильною тактикою діагностики передчасних пологів у жінок високого ризику.
Малюнок 2: Схема прогнозування передчасних пологів при багатоплідній вагітності.
Плодовий фибронектин - глікопротеїн, який знаходиться в плодових оболонках, децидуальної шарі і амніотичної рідини і є молекулою адгезії (тобто пов'язує розвивається ембріон і внутрішню поверхню матки). З моменту імплантації в нормі плодовий фибронектин мається на шеечном секреті, але після 22 тижнів. його виявлення вказує на порушення у взаємозв'язку між оболонками і децидуальної шаром і, отже, на можливість передчасних пологів.
Для профілактики передчасних пологів в світі застосовують вагінальний мікронізований. Його застосування можливе аж до 36 тижнів. вагітності (за світовими даними), вУкаіни його застосовують до 25 тижнів. вагітності.
У нормі тривалість вагітності при багатоплідності менше, ніж при одноплодовій вагітності. Поширена думка про те, що легені плодів при двійні дозрівають раніше, все-таки залишається діскутабельним. У різних дослідженнях показано, що після 37--38 тижнів. вагітності рівень перинатальної захворюваності при двійні знижується. Luke і його колеги, досліджуючи 163 жінки з багатоплідної вагітністю, показали, що найкращий результат, з точки зору перинатального благополуччя, спостерігався у тих жінок, які родоразрешена в терміні від 35 до 38 тижнів. вагітності [30,31]. В іншому дослідженні було показано, що найрідше перинатальна загибель при двійні спостерігалася при пологах в терміні 38 тижнів. вагітності. Сheung і його колеги порівняли захворюваність і смертність дітей з багатоплідної і одноплодной вагітностей, народжених в терміні від 29 до 37 тижнів. вагітності, і виявили, що показники як захворюваності, так і смертності при багатоплідній вагітності нижче [12]. До проблеми визначення оптимального терміну розродження багатоплідної вагітності слід підходити суто індивідуально, грунтуючись на стані, як матері так і плодів. Пролонгування вагітності до 38 тижнів. можливо тільки в тому випадку, коли при ретельному обстеженні патології не виявляються.
При наявності моноамніотіческая двійні ситуація з вибором часу розродження складніше. У зв'язку з високим ризиком перинатальної загибелі розродження показано в більш ранні терміни вагітності, ніж при біамніотичною двійні. Загибель плодів при моноамніотіческая двійні в основному обумовлена переплетенням пуповин. Незважаючи на широке застосування діагностичної техніки, все ж неможливо передбачити загибель плодів в кожному випадку. Така вагітність вимагає більш частого спостереження, і в терміні 32--34 тижнів. вагітності слід виробити тактику подальшого ведення або вибрати метод розродження з метою попередження загибелі плодів [19].
При неускладненій монохоріальний двійні оптимальним терміном розродження є 37 тижнів. вагітності, проте ризик пізньої антенатальної загибелі плоду / плодів при монохоріальний двійні дорівнює 1,5-2%.
З огляду на, що при багатоплідній вагітності має місце гіперплацентоз, можна припускати, що ризик плацента-асоційованих судинних ускладнень багато вище. Більш того, наявність синдрому фето-фетальної гемотрансфузії може значно погіршувати прогноз результатів монохоріальний вагітності. Тому при веденні такої вагітності не слід забувати про підвищені ризики всіляких ускладнень. У будь-якому випадку багатоплідної вагітності до питання вибору тактики ведення, шляхи і часу розродження слід підходити з усією серйозністю, звертаючи увагу на найменші ускладнення з боку матері і плодів.
Monochorionic multiple pregnancy
First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation
Abstract: the article describes the concept of monochorionic multiple pregnancies, the relevance and epidemiology of the topic, as well as complications in pregnancy and delivery in monochorionic twins.
Key words: monochorionic twins, multiple pregnancy, complications of monochorionic multiple pregnancy.