Визначення та загальні відомості [ред]
Хронічний періодонтит - хронічне запалення періодонта, що виникає як перехід гострого процесу в хронічний або що формується без гострої стадії. Хронічний верхівковий періодонтит зустрічають набагато частіше, ніж гострий; значне число захворювань, діагностованих як гострий періодонтит, при поглибленому обстеженні виявляється періапікальних абсцесом (хронічним періодонтитом у стадії загострення).
Етіологія і патогенез [ред]
Встановлено, що в патогенезі хронічного періодонтиту мають значення два типи імунних реакцій:
1. I тип - утворення комплексу "антиген-антитіло" (Імунокомплексні реакції типу Артюса) і обумовлені IgЕ реакції (атопия);
2. II тип - гіперчутливість уповільненого типу.
До антителозависимой відносять Імунокомплексні і обумовлені IgE реакції. До обумовленим клітинним імунітетом відносять реакції гіперчутливості уповільненої типу.
Для розвитку иммунокомплексной реакції при хронічному верхівковою періодонтит необхідні три умови: наявність погано фагоцітіруемий імунних комплексів, системи комплементу і великої кількості нейтрофілів. При хронічному періодонтит в періапікальних тканинах виявлений IgE, який має здатність протягом тривалого часу фіксуватися на рецепторах базофілів і тучних клітин. Антиген зв'язується на поверхні гладкої клітини двома молекулами IgE, внаслідок чого з клітки вивільняються гістамін. серотонін та інші медіатори запалення, які підвищують проникність судин і при їх розширенні в тканини періодонта надходить велика кількість лейкоцитів, які виступають в якості джерела ферментів, що руйнують нежиттєздатні тканини.
Клінічні прояви [ред]
При огляді визначають зуб з некрозом пульпи. Однак в окремих випадках чутливість пульпи може бути збережена. При періодонтит можливі слабкі больові відчуття і незначна болючість при накусиваніі на зуб. Об'єктивно: зуб рідко інтактен, запломбований або з каріозної порожниною, сполученої з порожниною зуба. Зондування гирла кореневого каналу безболісно. Перкусія може бути слабо болюча. Пальпація по перехідній складці безболісна. Іноді пальпаторно відчувають випинання кісткової стінки відповідно розташуванню гранульоми, частіше у піднебінних коренів великих корінних зубів верхньої щелепи. Іноді відкривається свищ на слизовій оболонці ясен, частіше з вестибулярної сторони. Перебіг хронічного періодонтиту супроводжують деструктивні зміни тканин периапикальной області, а продукти розпаду тканинних білків (біогенні аміни) становлять велику небезпеку для організму, викликаючи його хронічну інтоксикацію і сенсибілізацію.
При хронічному періодонтит токсичні продукти запалення всмоктуються в кров, зумовлюючи загальну інтоксикацію. Разом з тим, періодонтит найбільш звернемо при консервативному лікуванні, а деструкція кісткової тканини регресує
Хронічний періодонтит: Діагностика [ред]
Під час гістологічного дослідження при хронічному апикальном періодонтит визначається грануляційна тканина, іноді з вогнищами гнійного розплавлення.
Патоморфологическая картина хронічного апікального періодонтиту різноманітна: розрізняють гранулюючих і гранулематозний періодонтит, який характеризується дифузним розростанням грануляційної тканини. Однак при гранулирующей формі розростання грануляційної тканини в навколишні тканини відбувається при знижених механізмах обмеження зростання; тоді як при гранулематозной формі у верхівки кореня ураженого зуба розростання її відмежовується макроорганизмом з утворенням зрілої волокнистої сполучної тканини у вигляді капсули, яка не має з'єднання із зубною альвеолою кістки. Така освіта називається апикальной Гранулема. Що стосується фіброзного періодонтиту, який як діагноз, в класифікації ВООЗ відсутня, то слід взяти до уваги, що фіброзноізменённий періодонт не призводить до розвитку характерних клінічних ознак і рентгенологічно виглядає як розширенняпериодонтальної щілини. Таке периапикальное розширення можливо як при функціональних змінах (у пацієнтів старших вікових груп та ін.), Так і в результаті якісного лікування незворотних форм пульпіту, гострого апікального періодонтиту або гранулирующего апикального періодонтиту і простий гранульоми, патоморфологічні представлених дозріванням грануляційної тканини при відсутності загострення хронічного запального процесу.
Морфологічна картина хронічного періодонтиту різноманітна. Розрізняють гранулюючих, гранулематозний і фіброзний періодонтит. Фіброзні зміни періодонта не мають власних клінічних проявів. Рентгенологічне розширенняпериодонтальної щілини може бути виявлено як результат якісного лікування гострого періодонтиту і апикальной гранульоми або пульпіту при відсутності симптомів.
Диференціальний діагноз [ред]
З огляду на, що клінічна картина хронічного періодонтиту може бути відсутнім або бути незначно вираженою для диференціальної діагностики обов'язково проведення рентгенографії. На рентгенограмі визначають деформацію періодонтальної щілини з порушенням чітких контурів компактної пластинки кістки альвеоли. Багато випадків хронічного апікального періодонтиту пов'язані з неякісним ендодонтичним лікуванням. Однак частіше на рентгенограмі у верхівки кореня зазвичай визначають обмежений вогнище розрідження кісткової тканини округлої або овальної форми з чіткими кордонами. На рентгенограмі при хронічному періодонтит виявляють типові зміни - вогнище розрідження кісткової тканини в області верхівки кореня. Лінія періодонта в цьому відділі, хоч я знаю через инфильтрирующего зростання грануляційної тканини, що приводить до розсмоктування стінок лунки, а також цементу і дентину кореня. Поверхні їх стають нерівними. Цю нерівність виявляють більш чітко з боку кісткової тканини, в яку з періодонта йдуть невеликі вирости. Компактну пластинку стінки альвеоли виявляють лише в бічних відділах. У пацієнтів з періодонтитом і залученням в запальний процес тканин пародонта відбувається резорбція кістки як по горизонталі, так і по вертикалі.
Хронічний періодонтит: Лікування [ред]
Вибір методу лікування хронічного періодонтиту повинен визначатися клінічною картиною і рентгенологічними даними локального процесу, характером ураження інших зубів, станом імунітету і особливостями супутніх захворювань, їх ступеня, а іноді і їх поєднання, а також загальним станом організму.
Об'єкти терапевтичного втручання при хронічному апикальном періодонтит - система макро-, мікроканалів і патологічно змінені періапікальние тканини.
Перший етап лікування апикальной гранульоми - некректомія каріозної порожнини. Цю процедуру проводять особливо ретельно. Це пов'язано з тим, що в позбавленому пульпи зубі не може утворитися замісний дентин і тому віддалений в повному обсязі ділянку інфікованого дентину призводить в подальшому до руйнування решти коронки зуба. Некректомія каріозної порожнини повинна бути здійснена в межах макроскопически незмінених твердих тканин зуба.
У консервативному методі лікування апікальних гранульом, за показаннями, можливо, створювати в періапікальних тканинах депо біологічно активних речовин (КоллапАн, коллапол, біоос і ін.), Які входять до складу лікувальних гелів, що впливають на процеси репаративного остеогенезу.
Слід констатувати, що проблема лікування хронічного періодонтиту однокореневих зубів великою мірою вирішено. Однак в окремих випадках повної облітерації каналів зуба, а також при неможливості повторного ендодонтичного лікування, раніше неякісно запломбованих кореневих каналів (цементом або резорцінформаліновой пастою) лікування може виявитися безуспішним.
При лікуванні хронічного періодонтиту в багатокореневих зубах проводять ті ж маніпуляції, що і при лікуванні однокореневих зубів. Наявність в арсеналі лікарських засобів, що мають антибактеріальні властивості (іригація каналів розчином гіпохлориту натрію, тимчасовим заповненням каналів гідроксидом кальцію, електрофорез каналів за допомогою гідроксиду міді - кальцію і ін.), Робить лікування періодонтиту багатокореневих зубів все більш ефективним. Після видалення розпаду пульпи, інструментальної та медикаментозної обробки каналів необхідна їх обтурація на всю робочу довжину.
Важкодоступні і облітерірован канали багатокореневих зубів не завжди вдається добре обробити, навіть з використанням хімічних розширювачів, і повністю запломбувати. У таких випадках найбільш дієві методи - депофорез гідроксиду міді і кальцію і пломбування цементом "Ацатаміт" з комплексу "Купрал-Р", а якщо виникли показання до альтернативних методів лікування періодонтиту, то застосувати їх.
Якщо хворий в чергове відвідування не пред'являє скарг, а перкусія зуба і пальпація ясна в області верхівки кореня безболісні, канали пломбують за використанням філерів і силеров, проводять рентгенконтроля якості обтурації. Після цього зуб реставрують композитом.