Мікроскопічні поліартеріїті (поліангіїт)
Мікроскопічні поліартеріїті (поліангіїт)
Мікроскопічний поліартеріїт (мікроскопічний поліангіїт) - некротизуючий васкуліт, що супроводжується утворенням невеликого числа імунних депозитів або без них, що вражає переважно дрібні
судини. У клінічній картині домінують некротизирующий нефрит і легеневі капілляріти.
Мікроскопічним поліартеріітом (МПА) частіше хворіють чоловіки, ніж жінки (1,3: 1). Середній вік хворих - близько 40 років.
Етіологія і патогенез
Причини виникнення захворювання не вивчені. Припускають роль деяких вірусів і імуногенетичних факторів.
Основним патогенетичним механізмом ураження нирок і легень при МПА вважають утворення аутоантитіл до різних цитоплазматическим компонентів нейтрофілів (АНЦА). Ці аутоантитіла специфічні щодо ферментів нейтрофілів - серинових протеїнази 3 (цАНЦА мають цитоплазматическое світіння) і мієлопероксидази (панцу мають перинуклеарное світіння). В активній фазі хвороби АНЦА виявляють в 100% випадків. Встановлено також підвищення продукції неоптерина (показник γ-інтерферонзавісімой активації моноцитарних фагоцитів) у хворих важким васкулитом, що вказує на участь клітинного імунітету в патогенезі МПА.
Некротизуючий васкуліт при МПА носить поширений характер, вражаючи багато органів і системи. Найбільш виражені зміни відзначають в нирках, легенях і шкірі. У нирках виявляють фокальное сегментарно запалення з некрозом, екстракапілярної проліферації (освітою полулуний в клубочках) і відкладенням імунних комплексів і комплементу в клубочках. У легких відзначають ураження капілярів. Фібриноїдні тромби формуються в капілярах міжальвеолярних перегородок. У запальному клітинному інфільтраті переважають поліморфноядерні лейкоцити; гранульоми відсутні.
Початок захворювання зазвичай гострий або підгострий, але у частини хворих протягом декількох місяців триває продромальная фаза.
На першому етапі діагностичного пошуку на початку хвороби можна відзначити міалгії (переважно нижніх кінцівок), артралгії та підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. В подальшому гарячка стає фебрильною, носить постійний характер і не зникає при прийомі антибіотиків і НПЗЗ. Болі в великих суглобах відзначають половина хворих. Дещо рідше виникають стійкі артрити з ураженням великих і дрібних суглобів, тому у пацієнтів помилково діагностують РА і проводять відповідне лікування, але без успіху. Маса тіла хворих прогресивно знижується. Вони скаржаться на кашель (часто - з кровохарканням, аж до розвитку легеневих кровотеч), наростаючу задишку і болі в грудній клітці. Також відзначають кров'янисті виділення з порожнини носа. В анамнезі можуть бути відомості про розвиток АГ. Крім того, хворі повідомляють, що в минулому при дослідженні сечі були виявлені які-небудь зміни.
На другому етапі діагностичного пошуку у половини хворих виявляють типова ознака - зміни шкіри у вигляді судинної пурпура.
Значно рідше розвиваються еритема, вузлові або бульозні висипання, ливедо, в окремих випадках - великі некрози шкіри і підлеглих тканин. При тривалості захворювання більше 6-8 міс виявляють помірну АГ (в межах 150-160 / 90-95 мм рт.ст.). При аускультації легких вислуховують вологі дзвінкі хрипи (ознака фиброзирующего альвеолита), відзначають збільшення частоти дихання (особливо при розвитку легеневої недостатності по рестриктивному типу).
У деяких хворих (25% випадків) виявляють зазвичай оборотні ураження очей у вигляді кератокон'юнктивіту і епісклеріта.
Стійкі артрити великих і дрібних суглобів з обмеженням рухливості реєструють в 12-20% випадків.
Дані, одержувані на другому етапі діагностичного пошуку, дозволяють запідозрити системність поразки.
Для остаточного встановлення діагнозу необхідні дані третього етапу діагностичного пошуку.
Лабораторні дослідження: гострофазових показники (помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, СРБ і диспротеїнемія) і гіпохромна анемія.
Найбільш надійний імунологічний тест в активній фазі хвороби - присутність в сироватці крові АНЦА (цАНЦА і панцу). На відміну від УП маркери вірусного гепатиту В відсутні. У частині випадків в низькому титрі виявляють РФ і антинуклеарні антитіла.
При дослідженні сечі в 80% випадків виявляють помірну протеїнурію і микрогематурию (у 65-70% хворих).
При нефротичному синдромі (15-20% випадків) розвивається гіпоальбумінемія. На відміну від класичного перебігу нефротичного синдрому гіперліпідемія відсутня. При швидкопрогресуючому гломерулонефриті розвивається ниркова недостатність (зниження СКФ, збільшення концентрації креатиніну в крові).
При ураженні легенів рентгенологічно виявляють двосторонні, рідше - односторонні інфільтрати. Через 1-3 роки після початку хвороби розвивається легеневий фіброз з відповідними симптомами. Якщо в клінічній картині домінує кровохаркання, то результатом такого геморагічного альвеоліту служить легеневий гемосидероз з розвитком рестриктивной дихальної недостатності і легеневої гіпертензії.
При біопсії шкіри і слизової оболонки верхніх дихальних шляхів виявляють некротізі васкуліт, в нирках - фокально-сегментарний гломерулонефрит.
Діагностика МПА заснована на виявленні наступних клінічних, імунологічних і морфологічних особливостей. • Клінічні особливості: - геморагічний альвеоліт з кровохарканням і вторинної гіпохромною анемією, рентгенологічно - альвеолярно-інтерстиціальні інфільтрати (двосторонні, можливо - асиметричні);
- гломерулонефрит (часто - бистропрогрессирующий) з можливим розвитком олігуріческом гострої ниркової недостатності, нефротичного синдрому і пізньої помірною АГ;
- оборотне ураження слизових оболонок верхніх дихальних шляхів;
- системність ураження (шкіра, суглоби, орган зору, периферична нервова система).
• Імунологічні особливості: в активній стадії хвороби - високий титр антитіл до цитоплазми нейтрофілів (цАНЦА і панцу) в крові.
• Морфологічні особливості:
- поширений некротизуючий васкуліт дрібних судин, що діагностується при біопсії слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, шкіри, тканини легені, нирки;
- фокально-сегментарний некротизуючий гломерулонефрит, часто - з полулуниями.
Симптоми МПА нагадують такі досить великого числа захворювань, але на практиці його слід диференціювати від УП, синдрому ЧерджаСтросса і гранулематоза Вегенера.
На відміну від УП при МПА відзначають ураження дрібних судин. АГ досить рідкісна, відсутня інфікування вірусом гепатиту В, значно частіше виявляють АНЦА (при загостренні хвороби - в 100% випадків).
На відміну від гранулематоза Вегенера (див. Далі) при МПА відсутні гранульоми з розпадом в верхніх дихальних шляхах.
Для синдрому Черджа-Стросса характерні приступи БА, еозинофільні інфільтрати в органах і тканинах, висока еозинофілія в крові і невисока частота виявлення АНЦА (10-15% випадків).
• Блискавичне протягом, що закінчується протягом декількох тижнів смертельними наслідками внаслідок легеневої кровотечі або гострої ниркової недостатності.
• Підгострий перебіг - характерно для хворих з важкими варіантами гломерулонефриту (з нефротичним синдромом або при швидкопрогресуючому захворюванні).
• Безперервно рецидивуючий перебіг - рецидиви в терміни від 0,5-1 рік: домінують ознаки неспецифічного запалення (лихоманка, міалгії, артралгії, судинна пурпура, нейропатія), а також загострення гломерулонефриту або альвеолярні кровотечі.
• Латентний перебіг - легкий альвеоліт з епізодами кровохаркання, суглобовий синдром, гематурический варіант гломерулонефриту з збереженій функцією нирок.
• Індукція ремісії (3-6 міс) передбачає призначення преднізолону і циклофосфаміду або преднізолону і метотрексату.
• Використовують високі дози преднізолону (по 1 мг / кг на добу) і пульстерапію циклофосфамидом (внутрішньовенно в дозі 1000 мг) кожні 10- 12 днів, зазвичай - в поєднанні з прийомом всередину цитостатиків. У міру стихання симптомів переходять на прийом всередину преднізолону і циклофосфаміду. Плазмаферез проводять у хворих з нирковою недостатністю при підготовці до гемодіалізу або при легеневій кровотечі.
• У період підтримання ремісії (2-5 років) призначають глюкокортикоїди (преднізолон) і азатіоприн або глюкокортикоїди (преднізолон) і метотрексат.
Вкрай несприятливими факторами для прогнозу вважають вік старше 50 років, підвищення концентрації креатиніну в крові більше 500 мкмоль / л, високу протеїнурію і відсутність повноцінного лікування.