У лекції показані значення мікробної флори для життєдіяльності людини і зміна мікробного складу кишечника при його захворюваннях. Підкреслюється, що дисбактеріоз - не діагноз, а бактеріологічне поняття, що спостерігається в тій чи іншій мірі у більшості хворих з патологією кишечника та інших органів травлення. Розглянуто клінічні особливості дисбактеріозу тонкої і товстої кишок, методи діагностики і лікування.
This lecture demonstrates importance of intestinal microbal flora and it's modification in the disease for normal functioning of human's organism. The author stresses, that disbacteriosis is rather a condition than a desease observed in many intestinal and other gastro-intestinal tract pathologies. Clinical fetures of smaller and larger intestines disbacteriosis, as well as diagnostic patterns and treatment methods are ppresented.
А.І. Парфьонов - д-р. мед. наук, проф, зав. відділенням патології тонкої кишки ЦНДІ гастроентерології, Київ
A.I. Parfenov, MD, prof. Head Departament of Small Bowel Pathology, Central Research Institute of Gastroenterology, Moscow
В останні десятиліття досягнуті великі успіхи у вивченні мікроорганізмів, що населяють кишечник людини [1, 2]. Сформувалося вчення про дисбактеріоз кишечника [3-5]. У клінічній практиці це бактеріологічне поняття нерідко помилково ототожнюється з самостійною нозологічною формою.
Нормальна мікробна флора кишечника і її роль в фізіології людини
Нормальна мікробна флора тонкої кишки. У порожній кишці здорових людей середовище може бути стерильною, хоча частіше у верхніх відділах виявляють стрептококи, стафілококи, молочно-кислі палички, інші грампозитивні аеробні бактерії і гриби. Загальна кількість бактерій в порожній кишці не перевищує натщесерце 10 4 -10 5 в 1 мл кишкового вмісту. У дистальному відділі клубової кишки кількість мікробів збільшується до 10 7 -10 8. з'являються і анаеробні бактерії [2].
Підтримка нормальної екології тонкої кишки забезпечується низькою рН шлункового соку, пропульсивной перистальтику, а також ефективним кишковим травленням і всмоктуванням [4].
Нормальна функція ілеоцекального сфінктера запобігає рефлюкс вмісту товстої кишки в тонку.
Нормальна мікробна флора товстої кишки. Всі мікроби товстої кишки поділяються на три групи: головну (біфідобактерії і бактероїди), що становить 70% всіх бактерій, супутню (молочно-кислі і кишкові палички, ентерококи) і залишкову (стафілококи, гриби, протей).
Фізіологічна роль кишкової мікрофлори. Мікробна флора необхідна для життєдіяльності макроорганізму.
Кишкові палички, ентерококи, біфідобактерії та ацидофільні палички мають виражені антагоністичними властивостями. В умовах нормально функціонуючого кишечника вони здатні пригнічувати ріст невластивих нормальної мікрофлори мікроорганізмів. Тому безмікробних тварини і, можливо, хворі з вираженим дисбактеріозом більш чутливі до інфекцій [1].
Нормальна мікрофлора товстої кишки бере участь у виробленні імунітету.
Розщеплення неперетравлених в тонкій кишці харчових речовин в товстій кишці здійснюється ферментами бактерій, при цьому утворюються різноманітні аміни, феноли, органічні кислоти та інші сполуки. Токсичні речовини, що утворюються в кишечнику в процесі мікробного метаболізму (кадаверин, гістамін і інші аміни), виводяться із сечею і в нормі не роблять зазвичай істотного впливу на організм. При дисбактеріозі рівень амінів у крові може підвищуватися і бути однією з причин погіршення стану. Деякі з амінів (наприклад, гістамін і серотонін) в процесі еволюції включилися в регуляторні системи.
Під впливом ферментів мікрофлори в дистальних відділах клубової кишки відбуваються різні процеси перетворення жовчних кислот: декон'югація, перетворення первинних жовчних кислот, синтезованих в печінці, у вторинні жовчні кислоти. Ці різноманітні перетворення здійснюються різними мікроорганізмами, кожен з яких впливає на різні стадії цих процесів.
У фізіологічних умовах від 80 до 95% жовчних кислот реабсорбуються. Решта виділяються з фекаліями у вигляді бактеріальних метаболітів. Їх наявність у вмісті товстої кишки гальмує всмоктування води і перешкоджає зайвої дегідратації калу. Таким чином, ферментативна діяльність мікрофлори сприяє нормальному формуванню калових мас.
У дистальній частині кишечника мікрофлора здійснює трансформацію білірубіну в стеркобилин і уробилин. Однак при заселенні мікроорганізмами верхніх відділів тонкої кишки або при надмірному надходженні жовчних кислот і жирних кислот в товсту кишку ферментативна діяльність мікрофлори стає одним з важливих патогенетичних механізмів порушення всмоктування в тонкій кишці і розвитку діареї.
Таким чином, мікрофлора є обов'язковим компонентом спільноти "макроорганизм - мікроорганізми".
Дисбактеріоз товстої кишки
Склад мікрофлори товстої кишки може мінятися під впливом різних факторів і несприятливих впливів, що послабляють захисні механізми організму (екстремальні кліматично умови, забруднення біосфери промисловими відходами, різними хімічними речовинами, інфекційні захворювання, хвороби органів травлення, неповноцінне харчування, іонізуюча радіація).
У розвитку дисбактеріозу товстої кишки велику роль відіграють ятрогенні фактори: застосування антибіотиків і сульфаніламідів, імунодепресантів, стероїдних гормонів, рентгенотерапія, хірургічні втручання. Антибактеріальні препарати значно пригнічують не тільки патогенну мікробну флору, а й зростання нормальної мікрофлори в товстій кишці. В результаті розмножуються мікроби, що потрапили ззовні або ендогенні види, стійкі до лікарських препаратів (стафілококи, протей, дріжджові гриби, ентерококи, синьогнійна паличка). У більшості випадків порушена екологія товстої кишки поступово відновлюється самостійно і не потребує лікування [1]. У ослаблених хворих особливо з порушеннями імунітету самовідновлення екології кишечника не відбувається і з'являються клінічні симптоми дисбактеріозу.
Клінічні особливості дисбактеріозу
Клінічні прояви надмірного росту мікроорганізмів у тонкій кишці можуть повністю бути відсутнім, бути одним з патогенетичних факторів хронічної рецидивуючої діареї, а у ряду хворих приводити до важкої діареї з стеаторея, синдрому порушеного всмоктування і з В12 - дефіцитної анемією. При вираженому синдромі бактеріального обсіменіння, що спостерігається при дивертикулезе тонкої кишки, В12-дефіцитна анемія може поєднуватися з периферичної нейропатією внаслідок дегенеративних змін задніх рогів спинного мозку.
Слід підкреслити, що клінічні симптоми, пов'язані з надмірним зростанням мікроорганізмів в тонкій кишці і відхиленнями в еубіоз товстої кишки, в клінічній практиці спостерігаються дуже рідко і мають більше теоретичне, ніж практичне значення. Важкі порушення всмоктування розвиваються дуже рідко у хворих з вираженими явищами стазу в тонкій кишці при часткової кишкової непрохідності і після хірургічних операцій на шлунку і кишечнику.
Особливо велику небезпеку становить псевдомембранозний коліт, який викликається токсинами, які виділяються синьогнійної паличкою Clostridium difficile. Цей анаеробний мікроорганізм розмножується при пригніченні нормальної кишкової мікробної флори при лікуванні антибіотиками широкого спектра дії.
Основним симптомом псевдомембранозного коліту є рясна водяниста діарея, початку якої передувало призначення антибіотиків. Потім з'являються переймоподібні болі в животі, підвищується температура тіла, в крові наростає лейкоцитоз. Дуже рідко може спостерігатися блискавичний перебіг псевдомембранозного коліту, що нагадує холеру. Зневоднення розвивається протягом декількох годин і закінчується летальним результатом.
В.Н. Красноголовець виділяє латентну, поширену (з бактеріємією) і поширену, що протікає з генералізацією, інфекції (сепсис, септикопіємії) [3].
Методи діагностики дисбактеріозу
Лікування дисбактеріозу кишечника
Лікування дисбактеріозу має бути комплексним. Воно включає: 1) усунення надлишкового бактеріального обсіменіння тонкої кишки; 2) відновлення нормальної мікробної флори товстої кишки; 3) поліпшення кишкового травлення і всмоктування, 4) відновлення порушеної моторики кишечника; 5) стимулювання реактивності організму.
Антибактеріальні препарати необхідні в першу чергу для придушення надлишкового зростання мікробної флори в тонкій кишці [10]. З цією метою зазвичай застосовують антибіотики з групи тетрацикліну, пеніцилінів, цефалоспорини, хінолони (офлоксацин) і метронідазол [11]. Антибіотики широкого спектра дії значно порушують еубіоз в товстій кишці. Тому вони повинні застосовуватися тільки при захворюваннях з порушеннями всмоктування і моторики кишечника, при яких, як правило, розвивається виражений зростання мікробної флори в просвіті тонкої кишки.
Антибіотики слід призначати всередину в звичайних дозах протягом 7-10 днів.
При захворюваннях, що супроводжуються дисбактеріозом товстої кишки, слід вибирати препарати, які надають мінімальний вплив на симбионтную мікробну флору і пригнічують ріст протея, стафілококів, дріжджових грибів і інших агресивних штамів мікробів. До них відносяться антисептики: интетрикс, ерсефуріл, нитроксолин, фуразолідон та ін. При важких формах стафілококового дисбактеріозу застосовують антибіотики: офлоксацин, метронідазол, а також ко-тримоксазол, невиграмон. Антибактеріальні препарати призначають протягом 10-14 днів. При появі в калі або кишковому соку грибів показано застосування ністатину або леворина.
У разі розвитку псевдомембранозного коліту перш за все скасовують антибіотик, який зумовив захворювання. Призначають ванкоміцин по 125 мг всередину 4 рази на добу; при необхідності доза може бути збільшена до 500 мг 4 рази на день. Лікування продовжують протягом 7-10 діб. Ефективний також метронідазол в дозі 500 мг всередину 2 рази на добу. Застосовується, крім того, бацитрацин по 25 000 МО всередину 4 рази на добу. Бацитрацин майже не всмоктується, у зв'язку з чим в товстій кишці можна створити більш високу концентрацію препарату. При зневодненні застосовують адекватну інфузійну терапію для корекції водно-електролітного балансу. Для зв'язування токсину застосовують холестирамін (квестран, вазазан).
Бактеріальні препарати застосовують при захворюваннях, що супроводжуються дисбактеріозом товстої кишки. Їх можна призначати без попередньої антибактеріальної терапії або після неї. Добре зарекомендували себе бифидумбактерин [12], біфікол, лактобактерин, бактисубтил [13], лінекс [14]. ентерол [15] та інші препарати. Курс лікування повинен тривати 1-2 міс.
Останнім часом з'явилися також повідомлення про можливість усунення дисбіозу товстої кишки різними харчовими добавками [16-18]. А.Л. Верткин і співавт. [19] відзначили нормалізацію мікробної флори у хворих з дисбактеріозом товстої кишки після курсу лікування Біококтейль "НК", що складається з біологічно активних екстрактів овочів, трав і прополісу, подквашенних кишковою паличкою М-17. Г.П Мініна і співавт. [20] повідомили про можливість усунення дисбактеріозу кишечника у дітей за допомогою препарату "Нутрікон", що містить висівки, сухе молоко, біфідобактерії і лікарські трави.
Продукти мікробного метаболізму
Можливий ще один шлях до усунення дисбактеріозу - вплив на патогенну мікробну флору продуктами метаболізму нормальних мікроорганізмів. Цим вимогам відповідає хілак-форте [13, 21], 1 мл якого відповідає Біосинтетичними активних речовин 100 млрд нормальних мікроорганізмів. Хілак призначають по 60 крапель 3 рази на день на строк до 4 тижнів в поєднанні з препаратами антибактеріальної дії або після їх застосування. Препарат рекомендується призначати при всіх формах дисбактеріозу як у поєднанні з антибактеріальними препаратами, так і у вигляді монотерапії.
Травні ферменти і регулятори моторики кишечника
Поліпшенню травлення сприяють правильно підібрана дієта і ферментні препарати. При захворюваннях кишечника, що супроводжуються проносами, дієтичне харчування має сприяти відновленню порушеної перистальтики, зменшенню секреції води та електролітів в просвіт кишки. Набір продуктів повинен відповідати за складом і кількістю харчових речовин ферментативним можливостям патологічно зміненої тонкої кишки. Дієта повинна бути механічно і хімічно щадить, містити підвищену кількість білка, з неї виключаються тугоплавкі жири та продукти, до яких знижена толерантність. Цим вимогам практично повністю відповідає дієта № 4б.
У хворих з порушенням порожнинного травлення панкреатогенного генезу хороший терапевтичний ефект роблять ферменти підшлункової залози. До них відносяться креон, панцитрат та ін. Для лікування стеатореї гепатогенного генезу можуть бути рекомендовані препарати, що містять компоненти жовчі (панзинорм, дигестал, фестал, ензістал і ін.). При гастрогенную недостатності травлення доцільно застосовувати панзинорм, що містить соляну кислоту і пепсин.
Для зменшення метеоризму, як правило, спостерігається при дисбактеріозі, створені комбіновані препарати, що містять крім ферментів, диметикон (панкреофлет і зімоплекс).
З метою поліпшення функції всмоктування призначають есенціале, легалон або карсил, які надають стабілізуючий вплив на клітинні мембрани кишкового епітелію.
Відновленню порушеною пропульсивной функції кишечника сприяють лоперамид і тримебутин.
Стимулятори реактивності організму
Для підвищення реактивності організму ослабленим хворим доцільно застосовувати тактовно, тималін, тимоген, иммунал, иммунофан і інші імуностимулюючі засоби. Курс лікування повинен тривати в середньому 4 тижні. Одночасно призначають вітаміни.
Первинна профілактика дисбактеріозу, з огляду на численні причини його виникнення, представляє дуже складне завдання. Її рішення пов'язане з загальними профілактичними проблемами: поліпшенням екології, раціональним харчуванням, поліпшенням добробуту та іншими численними факторами зовнішнього і внутрішнього середовища.
Вторинна профілактика передбачає раціональне застосування антибіотиків і інших медикаментів, що порушують еубіоз, своєчасне і оптимальне лікування хвороб органів травлення, що супроводжуються порушенням мікробіоценозу.
У статті розглянуті сучасні підходи до лікування миготливої аритмії, ряд яких пов.