транскрипт
2 58 Матеріали і методи Нами використовувалася стандартна рентгенографія черевної порожнини, УЗД, КТ, МРТ і РХПГ. З великої кількості обстежуваних хворих (понад 4000) детальному розбору подгверглісь 572 хворих. З них: на гострий панкреатит 138, хронічним 164, пухлинами 270. Середній вік 55 + 2,6. Дослідження проведені на апаратах УЗД фірми »Тошиба», 4-х зрізовому спіральному КТ «ASTEION SYPER 4» фірми Тошиба, МРТ 0,35, Philips «Interra» 1,5 Т. У низки пацієнтів укладення були верифіковані. Більшість спостережень піддані статистичній обробці Результати та обговорення Рис Методи променевої діагностики в панкреатології. Гострий панкреатит Наш досвід підказує, що при надходженні в клініку пацієнта з гострим животом в першу чергу слід проводити УЗД, як більш щадний метод дослідження. Однак, у ряду огрядних пацієнтів, при вираженому здутті кишечника УЗД діагностика мало інформативна і пацієнтів слід направляти на стандартні рентгенологічні методи дослідження: рентгеноскопія, рентгенографія органів черевної, потім на КТ або МСКТ. Діагностичні ознаки гострого панкреатиту: Рентгенографія органів черевної порожнини виявляє непрямі ознаки гострого панкреатиту: А. Деформація різних відділів шлунка, виражене здуття петель тонкої кишки, скупчення газу або вмісту в різних відділах товстої кишки. Б. Симптом «сторожовий (чергової) петлі» помірне розширення петлі тонкої (клубової) петлі поруч з підшлунковою залозою з наявністю в її просвіті газу і рівня рідини (чаші Клойбера). В. Симптом «обрубаної» кишки: розширення поперечно-ободової кишки з наявністю в її просвіті газу; відсутність газу дистальніше селезінкової вигину в зв'язку з функціональним Рис Симптом розгортання головки дванадцятипалої кишки в результаті пухлини фатерова соска (збіднення судинного компонента, розширення загальної жовчної протоки і вірсунгова протоки). спазмом кишки, що обумовлено поширенням запалення з періпанкреатіческой клітковини на проксимальний сегмент низхідній ободової кишки. КТ ознаки: осередкове або дифузне збільшення підшлункової залози; 7 негомогенное накопичення контрастної речовини паренхіми підшлункової залози; (Ділянки некрозу не накопичують контрастну речовину), зливні зони паренхиматозного некрозу можуть супроводжуватися некрозом стінок судин, фокусами крововиливів і розривами панкреатичного протоки; 8 9
3 59 Рис. 10. Хворий А. 24 роки. Оглядова рентгенограма органів черевної порожнини. Гострий панкреатит (синдром «обрубаної» кишки). Мал. 11. Некротична форма гострого панкреатиту. Значне дифузне збільшення підшлункової залози (рідше сегментарно); неоднорідна структура паренхіми за рахунок вогнищ / зон некрозу зниженої щільності (10 15 HU) при в / в болюсному; інфільтрація періпанкреатіческой клітковини. Мал. 12. Ексудативна форма гострого панкреатиту. Дифузне збільшення підшлункової залози (рідше сегментарно); помірне однорідне зниження щільності паренхіми при введенні контрасту (25 HU); скупчення ексудату в сальникове сумці біля кореня брижі, в подпеченочном просторі. Мал. 13. Хворий В. 40 років. Оглядова рентгенограма живота в косою і прямої проекціях. Звапніння паренхіми підшлункової залози. Мал. 14. Хвора Л. 60 років Хронічний вапняний панкреатит з нерівномірно розширеним вірсунгова протоки і наявністю інтрапанкреатіческіх псевдокист в області головки і тіла. Мал. 15. Хворий Х. 47 років. Псевдокісти поддиафрагмального, лівого подпеченочного просторів і головки підшлункової залози. інфільтрація періпанкреатіческой клітковини; плевральний і перикардіальний реактивні випоти і ателектази в базальних сегментів легень. Хронічний панкреатит І з з л е д о в а н і е ц е л е с о о б р о з н про починати зі стандартних рентгенологічних методик: рентгеноскопії, рентгенограм фії, за допомогою яких чітко можна виявити наявність конкрементів в окремих ділянках підшлункової залози, а при збільшенні головки підшлункової залози розгортання ДПК по О-образній формі. УЗД дозволяє виявити збільшення розмірів підшлункової залози, інфільтрацію періпанкреатіческой клітковини, виявити осередки некрозу в тканинах. Однак, подібна картина може спостерігатися при пухлинної ураженні підшлункової залози, тому більш доцільно використовувати МСКТ з болюсним введенням контрасту. Використання МРТ, ПЕТ недоцільно в силу дорожнечі цих процедур, відсутність радіонуклідів, відсутності високопольних МРТ. Діагностичні ознаки хронічного панкреатиту: А. Оглядова рентгенографія черевної порожнини: звапніння в проекції підшлункової залози; локальне або дифузне відкладення кальцію. Б. Рентгенологічне дослідження з барієм: зміни низхідного сегмента 12-й кишки (атонія, потовщення і нерівні контури стінки, складчастість слизової, стриктури з дилатацією верхніх відділів); гіпертрофія Фатерова соска.
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])
4 60 КТ ознаки: атрофія паренхіми підшлункової залози; розширення Вірсунгова протоки, дифузне або локальне з наявністю в ньому конкрементів; ділянки локального або дифузного звапнення паренхіми залози; інтра- і періпанкреатіческой кісти; потовщення періпанкреатіческой фасції; тромбоз селезінкової вени, спленомегалія, розширення венозних сплетінь; гіподенсівние включення в паренхімі залози (ділянки некрозу і фіброзу): частіше розташовуються в голівці залози, можуть імітувати новоутворення; при внутрішньовенному посиленні відзначається неоднорідне накопичення контрастного препарату паренхіми підшлункової залози можлива наявність псевдо-освіти на тлі хронічного панкреатиту (це фіброзно-запальний конгломерат, що локалізується частіше в голівці і накопичує контрастний препарат в залежності від переважання запального або фіброзного компонентів: чим більше фіброзної тканини і менше запальної тканини , тим менше накопичення). МРТ ознаки: Т1 зниження інтенсивності МР-сигналу від паренхіми підшлункової залози; Т2-ВІ з придушенням сигналу від жирової тканини: осумкована рідина, псевдокісти, ділянки некрозу дають МР-сигнал підвищеної інтенсивності; можливо виявити зв'язок псевдокісти з головним панкреатическим протокою, внутрішньопротокові конкременти в жовчовивідних шляхах виглядають гіпоінтенсівнимі; постконтрастние Т1: негомогенное накопичення контрастного препарату паренхіми підшлункової залози, вдається визначити ділянки оклюзії судин Рис Хронічний панкреатит при ураженні головки може призводити до її збільшення і обструкції проток. Відсутня залучення судин і збільшення лімфовузлів. Ускладнення панкреатитів Залежно від причин виникнення відзначаються такі ускладнення: псевдокісти, абсцеси, геморагічні ускладнення внаслідок деструктивних і гнійних процесів; інфільтрація, виразка стінок шлунка, кишечника, запальна інфільтрація воріт селезінки, інфаркт селезінки, паранефрита, пневмонії, плеврити внаслідок поширення 19 Рис Хвора Т. 49 років. Псевдоаневризма селезінкової і печінкової артерій з наявністю по периферії тромботичних мас різної давності. 20
5 Рис Локальні ускладнення, що виникають внаслідок деструктивних і гнійних процесів. Мал. 21. Абсцес головки підшлункової залози. Мал. 22. Некроз залози із залученням до процесу заочеревиннійклітковини. Мал. 23. Флегмона підшлункової залози (реакція з боку жирового компонента черевної порожнини і заочеревинного простору ( «каламутна брижі»). Запального процесу на навколишні органи і структури; аневризми, тромбози внаслідок компресії збільшеною підшлунковою порушення кровообігу. Ділянки скупчення рідини (абсцеси і псевдокісти) в гострий період демонструють кольцевидное периферичний контрастне посилення. При ускладненнях гострих і хронічних панкреатитів доцільно використовувати МСКТ. Пухлини підшлункової залози При підозрі на пухлинне утворення нами використовувалися: стандартна рентгенографія черевної порожнини, УЗД, КТ, МРТ і РПХГ. Стандартна рентгенографія черевної порожнини не дозволяє виявляти об'ємні освіти. РПХГ дозволяє виявити об'ємні утворення в області фатерова сосочка і проксимального відділу Вірсунгова протоки і дистального відділу загальної жовчної протоки: розгортання петлі 12-ти палої кишки по О-образній формі, відсутність накопичення контрасту початкового відділу Вірсунгова протоки і дистального відділу загальної жел чного протоки; супрастенотіческое розширення вище місць звуження. КТ ознаки: неоднорідне освіту з розмитими контурами, практично не накопичує контрастну речовину; атрофія паренхіми, яка спостерігалася у більшості пацієнтів; Рис Рак папілярного сосочка. Рис Проростання пухлиною великих судин. обструкція і розширення Вірсунгова протоки і загальної жовчної протоки; облітерація ретропанкреатіческіе клітковини; місцево-інвазивний зростання з інвазією прилеглих судинних структур панкреато-дуоденальної зони; 27 метастази в регіонарні лімфатичні вузли (50 55%); асцит (зустрічається в 60% випадків). МРТ ознаки: В Т1 Ві характеризувалося такими ж ознаками як і при хронічних
