Згідно з рекомендаціями Робочої групи ВООЗ, основні клінічні критерії, на підставі яких можна припустити наявність метаболічного синдрому у пацієнта - це порушення вуглеводного обміну різного ступеня (від порушеної толерантності до глюкози до цукрового діабету типу 2, інсулінорезистентність, гіперінсулінемія, дисліпідемія - підвищення рівня тригліцеридів, холестеринів ЛПНЩ і зниження холестеринів ЛПВЩ, вісцеральні ожиріння, артеріальна гіпертензія, мікроальбумінурія, гіперурикемія, порушення гемостазу. При порушеною Толер антності до глюкози або цукрового діабету типу 2 досить двох з перерахованих симптомів для діагностики метаболічного синдрому, а при відсутності порушення вуглеводного обміну рекомендується оцінити чутливість тканин до інсуліну.
Виділення метаболічного синдрому, що не ускладненого цукрового діабету типу 2, має важливе клінічне і прогностичне значення. При адекватної патогенетичної терапії метаболічного синдрому такого перебігу можливі зворотний розвиток патологічних процесів і запобігання прогресування метаболічного синдрому і його результат.
Етіологія і патогенез.
Основними етіологічними факторами метаболічного синдрому є генетична схильність, надмірне споживання жирів і гіподинамія.
Провідна роль у патогенезі метаболічного синдрому належить інсулінорезистентність, викликаної нею компенсаторною гіперінсулінемії, яка:
знижує чутливість інсулінових рецепторів, внаслідок чого глюкоза і жири, що надходять з їжею, депонуються жировою тканиною;
пригнічує розпад жирів, що сприяє прогресуванню вісцерального ожиріння;
В умовах інсулінорезистентності розвивається дисфункція ендотелію судин. При цьому підвищується секреція вазоконстрикторів (ендотеліну, тромбоксану) і знижується секреція вазодилататорів (оксиду азоту та простацикліну), що сприяє розвитку артеріальної гіпертензії.
Гиперинсулинемия, впливаючи на гіпоталамічні ядра, підвищує активацію симпатичної нервової системи і знижує активність парасимпатичної, що призводить до збільшення серцевого викиду, ЧСС, знижує варіабельність серцевого ритму. Це сприяє підвищенню загального периферичного судинного опору.
Інсулін, зв'язуючись зі специфічними рецепторами в області гіпоталамічних ядер, викликає підвищену секрецію кортикотропин-рилізинг гормону, який запускає каскад ендокринних порушень в гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, приводячи до підвищеної активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
Гиперинсулинемия викликає затримку натрію нирками і розвиток гіперволемії.
Інсулін як мітогенний фактор підсилює проліферацію клітин гладких м'язів судин, звужуючи їх просвіт, що ще більше підвищує загальний периферичний судинний опір.
Адипоцити вісцеральної жирової тканини при ожирінні в надлишку синтезують ряд гормонально-активних речовин: лептин, вільні жирні кислоти, ФНП-а, інсуліноподібний фактор росту, інгібітор активатора плазміногену (ІАП-1), ангиотензиноген, ангіотензин II, інтерлейкіни, простагландини, естрогени.
При інсулінорезистентності знижується активність фібринолітичної системи за рахунок підвищеного вмісту в крові ІАП-1, який посилено виробляється в ендотелії, адипоцитах, печінки, клітинах м'язової тканини і вивільняється з тромбоцитів. Це створює схильність до тромбозу і сприяє ремоделированию судин, утворенню атеросклеротичних бляшок. Гіперглікемія, гіперінсулінемія, артеріальна гіпертензія, порушення фібринолізу створюють умови для раннього розвитку атеросклерозу.
Деякі ендокринні захворювання, наприклад хвороба або синдром Іценко-Кушинга та феохромоцитома, протікають з інсулінорезистентністю, яка в цих випадках обумовлена гіперкортізонеміей. Відомі й описані також рідкісні моногенні синдроми, що супроводжуються інсулінорезистентністю, які асоціюються з мутацією гена рецепторів до інсуліну. Тип А інсулінорезистентність характеризується тріадою симптомів: інсулінорезистентність, acantosis nigrica і гіперандрогенія. При цьому типі інсулінорезистентність також часто зустрічається полікістоз яєчника. Цей синдром частіше зустрічається у високих молодих жінок зі схильністю до гірсутизму і порушення репродуктивної функції. При цьому синдромі знижено абсолютне число рецепторів до інсуліну.
Інсулінорезистентність типу В обумовлена наявністю антитіл, які блокують інсулінові рецептори. Клінічна картина проявляється артралгією, алопецією, збільшенням слинних залоз, протеїнурією і наявністю антитіл до ДНК і клітинним ядер. Цей тип інсулінорезистентності частіше зустрічається у жінок похилого віку з імунною патологією.
Синдром Rabson-Mendenhall обумовлений дефектом інсулінових рецепторів. Основні його клінічні симптоми: дисплазія зубів, передчасне статеве дозрівання, дистрофія нігтів.
Синдром сімейної інсулінорезистентності. соматичних порушень і гіперплазії епіфіза проявляється гіперглікемією аж до кетоацидозу, незважаючи на високий рівень інсуліну. У хворих відзначаються передчасне статеве дозрівання, гірсутизм, раннє прорізування зубів і неправильний їх зростання.
Синдром Вернера - це аутосомно-рецесивне захворювання, що виявляється високим рівнем гіперглікемії і інсуліну, затримкою росту, алопецією, передчасної сивиною, катарактою, гипогонадизмом, атрофією м'язів і часто саркомою.
Принципи лікування. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на основні патогенетичні ланки метаболічного синдрому, що впливають на його прогресування і є фактором ризику серцево-судинних ускладнень. Іноді метаболічний синдром протікає з переважанням порушення або вуглеводного, або ліпідного обміну, але частіше буває їх поєднання.
У разі переважання змін вуглеводного обміну (порушення толерантності до вуглеводів), відсутності достатнього ефекту медикаментозної терапії і високого ризику розвитку цукрового діабету або атеросклерозу показані препарати, що впливають на чутливість тканин до інсуліну і вуглеводний обмін периферичної дії. При декомпенсованому цукровому діабеті типу 2 призначають цукрознижуючі препарати, що стимулюють секрецію інсуліну. Переважання в клінічній картині метаболічного синдрому дисліпідемії може служити підставою для гіполіпідемічної терапії. Показання до неї визначаються ступенем серцево-судинного ризику і критичним рівнем основних показників ліпідтранспортной системи. Важливою умовою терапії, спрямованої на поліпшення вуглеводного і ліпідного обміну, є досягнення цільового рівня глюкози і показників ліпідтранспортной системи, що знижує ступінь ризику цукрового діабету, атеросклерозу і серцево-судинних захворювань і підвищує тривалість життя хворих.
Лікування артеріальної гіпертензії відноситься до патогенетичної терапії метаболічного синдрому, оскільки, як уже зазначалося вище, вона може вносити певний внесок у формування і прогресування даного синдрому. При цьому необхідно враховувати вплив того чи іншого антигіпертензивного препарату на вуглеводний і ліпідний обмін. Перевагою повинні користуватися лікарські засоби, по крайней мере нейтрально діючі на обмінні процеси; ще краще, якщо вони будуть мати властивість знижувати інсулінорезистентність і покращувати показники вуглеводного та ліпідного обміну. Неприпустимо застосовувати препарати з заздалегідь відомим негативним впливом на інсулінорезистентність і метаболічні процеси. Ще одним з важливих умов антигіпертензивної терапії є досягнення цільового рівня артеріального тиску - нижче 140/90 мм рт. ст. (І для хворих на цукровий діабет - нижче 130/85 мм рт. Ст.), Так як саме за цієї умови спостерігається менше серцево-судинних ускладнень.
При неефективності немедикаментозних заходів призначають медикаментозну терапію ожиріння. Показання до її застосування: індекс маси тіла більше 30 кг / м 2. індекс маси тіла понад 27 кг / м 2 в поєднанні з абдомінальним ожирінням, спадковою схильністю до цукрового діабету 2 типу та факторами ризику (дисліпідемія, артеріальна гіпертензія і цукровий діабет типу 2 ).
Аноректіческіе кошти внаслідок їх системної дії і здатності підвищувати системний артеріальний даленіє, в т.ч. і в легеневій артерії, не рекомендуються хворим з метаболічним синдромом, так як у них досить високий ризик серцево-судинних ускладнень. Хворим показані препарати периферійної дії, що не дають системного ефекту. Найбільш вивченим препаратом з доведеною високою ефективністю і безпекою в даний час є орлістат (ксеникал). Він пригнічує шлунково-кишкову ліпазу, внаслідок чого близько 30% тригліцеридів їжі не перетравлюється і не всмоктується, що дозволяє створити додатковий дефіцит калорій в порівнянні тільки з дієтою. Інгібування ліпази має місце тільки в шлунково-кишковому тракті, але не системно. Препарат викликає власний додатковий частота серцевих, оскільки, пригнічуючи активність ліпази ШКТ, він знижує кількість вільних жирних кислот в кишечнику, тим самим зменшуючи розчинність і всмоктування холестерину.
Лікарські засоби, що впливають на інсулінорезистентність, вуглеводний і ліпідний обмін. Одним з таких лікарських засобів є акарбоза (Глюкобай). Акарбоза пригнічує активність а-глюкозидази - сахарази, мальтази, глюкоамілази - ферментів, які сприяють розщепленню складних цукрів, що надходять з їжею. Таким чином, акарбоза зменшує всмоктування глюкози і інших простих цукрів в тонкій кишці. Це призводить до зниження постпрандіальної глікемії і не супроводжується підвищеною секрецією інсуліну, що і сприяє зниженню маси тіла, підвищення чутливості тканин до інсуліну і зниження артеріального тиску.
Метформін - гіпоглікемічний препарат, який покращує утилізацію глюкози тканинами, знижує інсулінорезистентність, пригнічує продукцію глюкози, гальмує всмоктування глюкози в тонкій кишці. Він не викликає гіпоглікемічних станів і сприяє зниженню маси тіла, що обумовлено відсутністю стимуляції секреції інсуліну. Однак метформин не показаний хворим із серцевою недостатністю і ІХС.
Тіазоліндіони (троглітазон, піоглітазон, розиглітазон) - відносно новий клас препаратів, основним механізмом дії якого є зниження інсулінорезистентності тканин, головним чином м'язової і жирової. Однак цей клас препаратів не знайшов ще широкого застосування ні в нашій країні, ні за кордоном.
У хворих з метаболічним синдромом і високим ризиком атеросклерозу і при недостатньому ефекті немедикаментозного і медикаментозного лікування ожиріння показана терапія гіполіподеміческімі препаратами. За рекомендацією Американської діабетичної асоціації у пацієнтів з інсулінорезистентністю потрібно використовувати всі можливості для первинної профілактики атеросклерозу, так як тільки вторинна профілактика не дає можливості збільшити тривалість життя. Хворим з інсулінорезистентністю рекомендується таке ж зниження рівня холестерину ЛПНЩ, як і хворим на ішемічну хворобу серця. Цільовий рівень холестерину ЛПНЩ 1,15 ммоль / л.
Бета-адреноблокатори. Необхідність бета-блокаторів для лікування артеріальної гіпертензії у хворих з метаболічним синдромом та цукрового діабету типу 2 обгрунтована участю в патогенезі артеріальної гіпертензії підвищеної активності симпатичної нервової системи. Протягом тривалого часу застосування бета-блокаторів у хворих на цукровий діабет типу 2 було обмежено і навіть протипоказано. Пов'язано це з несприятливим впливом неселективних бета-блокаторів на вуглеводний і ліпідний обмін. Багато селективні бета-блокатори, які застосовувалися раніше, втрачають свою селективність у великих дозах, і їх антагонізм проявляється і в ставленні бета2-адренорецепторів. Такі бета-блокатори здатні подовжувати гіпоглікемічністану і маскувати симптоми гіпоглікемії. У ряді випадків вони призводять до гіперглікемії і навіть до гипергликемической комі, блокуючи бета-адренорецептори підшлункової залози, і таким чином гальмують вивільнення інсуліну. Несприятливо впливаючи на ліпідний обмін, неселективні бета-блокатори призводять до підвищеної атерогенності.
За останні роки створені бета-блокатори (бісопролол, небіволол, метопролол) з високою селективністю, здатні блокувати в достатній дозі тільки бета-адренорецептори.
Важливою особливістю небівололу, що дозволяє говорити про нього як про один із пріоритетних препаратів для лікування пацієнтів з цукровим діабетом та метаболічним синдромом, є вплив на продукцію оксиду азоту - одного з основних ендогенних вазодилататорів, вироблення якого знижена у цих пацієнтів.
Антагоністи кальцію. Перевагою для лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з метаболічним синдромом користуються антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду, що обумовлено їх сприятливим впливом на вуглеводний обмін. Крім того, вони покращують ниркову гемодинаміку завдяки зниженню внутриклубочкового тиску. Застосування короткодіючих препаратів ніфедипіну для лікування хворих на артеріальну гіпертензію, в т.ч. при метаболічному синдромі, недоцільно.
Сечогінні препарати (діуретики). У зв'язку з участю в патогенезі артеріальної гіпертензії при метаболічним синдромі затримки натрію і гіперволемії хворим з метаболічним синдромом показано застосування діуретиків. Однак не всі діуретики безпечні та ефективні у хворих з метаболічними порушеннями. Застосування великих доз тіазидних, петльових і калійзберігаючих діуретиків небажано в зв'язку з їх діабетогенним ефектом, підвищенням інсулінорезистентності на 20% і несприятливим впливом на вуглеводний і ліпідний обмін. В даний час широке застосування отримали нові препарати, споріднені, але істотно відрізняються від них за своїми властивостями, такі як індапамід (арифон).
Антагоністи рецепторів ангіотензину II. Очевидні переваги цих антигіпертензивних препаратів - висока гіпотензивна активність і добра переносимість - були причиною того, що експерти ВООЗ і ВНОК включили їх в число ліків першого ряду для лікування артеріальної гіпертензії. Антагоністи рецепторів ангіотензину II здатні покращувати показники вуглеводного обміну і знижувати інсулінорезистентність, крім того вони мають виражений нефропротективное властивістю. У хворих на цукровий діабет типу 2 покращують функцію нирок, знижуючи протеинурию і покращуючи ниркову гемодинаміку. У відношення ліпідного обміну антагоністи рецепторів ангіотензину II нейтральні.
Агоністи I2 -імідазолінових рецепторів (моксонідин, рилменідин). Хворим з метаболічними порушеннями ця група препаратів показана в зв'язку з їх властивістю покращувати чутливість тканин до інсуліну і вуглеводний обмін. Крім того, вони мають виражений кардіопротектівним властивістю, здатністю зменшувати гіпертрофію лівого шлуночка, поступається тільки ІАПФ.
Грамотний вибір тактики лікування метаболічного синдрому може привести до того, що зниження маси тіла викличе зниження артеріального тиску і нормалізацію метаболічних порушень, або гіпоглікемічна терапія поряд з компенсацією вуглеводного обміну призведе до зниження артеріального тиску і поліпшення показників ліпідного обміну. Гіполіпідемічна терапія може підвищити чутливість тканин до інсуліну і поліпшити показники вуглеводного обміну поряд з основним ефектом. А гіпотензивна терапія, крім основного дії, може поліпшити показники вуглеводного, ліпідного обміну і підвищити чутливість тканин до інсуліну.